醫療質量不僅是醫院現代化管理的核心，而且是醫院生存和發展的基礎。醫療質量已成為醫務人員素質、技術服務水平、設施環境條件、醫療費用高低、管理水平的綜合體現。下面是語文迷小編收集的2017年衛生院醫療質量管理和持續改進實施方案，希望對大家有所幫助!
【2017年衛生院醫療質量管理和持續改進實施方案1】
為深入貫徹黨的十八大和十八屆六中全會精神，以改革創新統領工作，加快醫院發展步伐，發揮區域內中醫龍頭帶動作用，積極打造中醫有特色，西醫有能力，中西結合有優勢的現代化中醫醫院，根據區政府和市衛生局“十三五”規劃以及本院“十三五”發展目標，經研究，決定正式啟動三級中醫醫院創建工作。為確保創建工作扎實、有序推進，結合工作實際，制定此創建實施方案。
一、指導思想
為實現“推進健康中國建設”的新目標，圍繞“中醫立院、人才強院、特色興院”發展思路，以創建三級中醫醫院為動力，以內涵建設為核心，以“學科建設暨服務質量提升年”活動為抓手，統籌協調推進學科建設，不斷優化和提升服務能力，努力建設一支醫德好、技術精、服務優的醫療隊伍。通過創建與達標活動，全面提高醫療技術水平、管理水平和服務水平，實現醫院跨越式發展。
二、目標任務
“十三五”期內，按照國家中醫藥管理局《三級中醫醫院評審標準實施細則(2012年版)》(以下簡稱〈實施細則〉)，通過三級醫院的創建和達標過程，實現醫院管理制度化、規范化、標準化、科學化，全面促進醫療服務質量持續改進，全面達到國家三級中醫醫院評審標準。
三、組織保障
(一)創建組織：創建工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，醫院職能部門及各科室各司其責的工作責任制。
職 責：負責收集各科室在創建工作中遇到的問題和困難，及時向工作小組報告;匯總各科室創建工作信息和資料準備情況，并以書面形式向工作小組匯報;定期查閱各臨床醫技科室和職能部門的創建資料是否完整，指導完善創建工作資料臺帳;定期向工作小組匯報創建工作進展情況;做好正式評審前的申報、匯報材料以及所需的各種報表及其他相關資料。
(二)創建實施：全院各科室要根據醫院創建工作實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實;加大督促指導、檢查考核力度，做好創建任務分解以及創建計劃的實施、自查整改、評審迎檢工作;完善資料的收集、建冊和歸檔工作。
(三)分工落實：全院各科室在醫院創建領導小組的統一部署下，成立創建工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室創建計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。
(四)表率作用：醫院黨群團組織要在創建工作中起到模范帶頭作用，凝心聚力，群策群力，為創建三級中醫醫院作出應有的貢獻。
四、工作步驟
(一)宣傳發動階段(2017年1月-3月)
1、醫院召開全院動員大會，統一思想認識，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院職工積極性、步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好各項前期準備工作，使全院干部職工深刻認識到，創三級中醫醫院關系著醫院的前途和命運，進一步增強緊迫感、責任感和使命感，形成人人參與創建的濃厚氛圍，以飽滿的熱情積極主動地投入到創建活動中。
2、將“學科建設暨服務質量提升年”活動與創建三級中醫醫院緊密結合，全院各科室按照醫院創建實施方案、各階段工作安排和工作要求，結合科室實際情況，制定創建工作計劃與落實措施，召開條口、部門、科室會議，組織學習《實施細則》及醫院實施方案，做好層層宣傳發動，進一步提高認識，增強信心。
3、宣傳科要根據階段性的創建工作重點，多形式廣泛宣傳，積極營造創建氛圍。
4、對照《實施細則》和核心指標，對目標任務和分值進行細化、分解，并落實到分管院長和責任科室、責任人。
5、創建工作領導小組、工作小組、辦公室和全院各科室，要結合醫院階段性工作和具體情況，及時召開各類專題會議，適時研究、分析，制定工作策略。
6、各科室從現在開始應注意收集創建工作軟件資料，逐步完善創建臺帳。
(二)學習準備階段(2017年4月-8月)
1、重點組織全院干部、職工認真學習，深刻理解掌握《評審標準》和核心指標的各個要素，按照要求，逐條落實，做好醫護質量、安全及科室管理工作。
2、參觀學習，選擇近兩年新申報成功的三級中醫醫院參觀取經，學習好的做法和工作經驗，加深對評審標準的進一步理解。
3、邀請上級醫院專家進行醫院分級管理相關知識培訓，指導我院的創建工作。
4、創建辦公室制定具體可操作的創建計劃和工作日程表，并按進度逐項實施。
5、編輯《科室(病區)主任管理手冊》，按要求認真填寫。編輯創建三級中醫醫院職工《應知應會》手冊，組織人人學習。拓展“學科建設暨服務質量提升年”活動工作內涵，按時間節點完成工作計劃。
6、責任領導或責任人組織科室人員學習《實施細則》和核心指標內容、醫院創建工作實施方案，梳理創建工作思路。結合科室管理職能，逐條比對，找出差距，落實措施，做好自身及分管科室的創建工作。
7、院主要領導與各部門、各科室負責人簽訂《目標責任書》，布置實施創建方案中各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。
(三)查找問題階段(2017年9月-12月)
1、責任領導和責任人要結合國家中醫藥管理局的相關標準和要求，以及“二甲”復審時專家組提出的意見和建議，逐條比對，找出差距，研究和解決難點問題，把本科室、本專業要求的全部標準認真分析、責任到人。尤其對差距較大的項目，要有專人負責，限期整改。需要院部解決的問題或項目，要列出問題清單及解決建議和意見，由分管的職能部門匯總，報創建辦公室。
2、責任領導或責任人對照《實施細則》和核心指標，認真梳理創建工作中存在的問題和困難，并形成書面報告。
3、創建領導小組、工作小組和創建辦召開會議，了解創建工作情況，以及需要醫院幫助和支持的工作。
4、創建辦公室負責督查、協調各科室創建工作的落實情況，收集需要由醫院幫助解決的困難及問題，反饋整體工作進展情況，做好申報資料的匯編。
5、圍繞三級中醫醫院評審標準和“學科建設暨服務質量提升年”工作，開展自查，
6、創建領導小組根據自評結果、醫院階段性工作及具體情況，適時召開會議,研究分析，解決存在的問題，制定下一步工作計劃。
(四)整改提高階段(2017年1月-6月)
主要工作內容：逐條整改查找出來的問題;完善各種文字軟件材料和臺帳;檢查科室《管理手冊》的填寫情況;進行創建工作應知應會考試考核。
1、主要任務
(1)對照《實施細則》和核心指標要求，初步完成各項創建工作任務。
(2)創建工作組了解評審的具體內容及要求，對照標準找準存在差距，并提出切實可行的整改舉措。結合醫院的具體情況，抓好每月工作重點和檢查考核。
(3)全院各科室要加強培訓學習，使每位職工掌握自己崗位的工作要求和評審標準，并自覺按照規范嚴格執行。
(4)各職能部門按照職能，做到每月有重點，每月有檢查，每月有改進，并在做好本部門達標工作的基礎上，還要負責分管范圍內科室的專業達標工作，加強指導和支持，幫助解決實際困難，力爭每一個項目達標不失分、少失分。
2、具體措施
(1)全面建設富含中醫藥文化特色的中醫醫院文化，構建積極向上的文化氛圍。統一全院干部職工的思想，秉持“弘揚中醫藥文化，為百姓健康服務”的辦院宗旨，倡導“傳承、創新、厚德、濟世”的中醫醫院院訓，打造“精、誠、仁、和”的中醫醫院精神，提振精氣神，凝聚正能量。立足崗位，從我做起，以實際行動完成創建工作的各項目標任務。
(2)實施規范管理。重點抓好法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行，醫療護理基礎質量、環節質量及終末質量的管理，醫院感染控制、輸血及醫療安全管理等。各項工作落實到位、及時記錄，努力提高內涵質量。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實《各級各類人員崗位職責》及《醫院工作制度》。
(3)完善醫院三級質量控制組織機構并認真履行職責。各級質控組織要充分履職，認真開展質控活動，質量記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進近程;充分發揮醫療質量、護理質量、醫療設備、藥事、醫院感染、教學、科技等管理委員會的職能和作用;科室質量管理的重點是充分發揮質控小組的作用，明確分工，落實職能，協助科主任把好質量關，確保內涵質量達到標準。
(4)加強細節管理，強化零缺陷意識，全面提高工作質量。全院各職能部門、各科室要大力倡導求真務實、認真嚴謹的工作作風，加強細節管理，強化人人從我做起，從細節做起，做細、做實、做嚴各項工作。加強基礎醫療護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，逐步形成“零缺陷”的常態管理模式。要以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，持續提升院科二級管理水平。
(5)強化中醫藥特色內涵，統籌協調，推進學科建設。中醫藥特色及優勢是我院發展的長期戰略，各科室各學科要以創建三級中醫醫院為契機，圍繞《實施細則》和核心指標，對照自身實際情況進行測評，提出本科室本學科的規劃、發展中醫藥特色的規劃、深化內涵建設的規劃，并落到實處。以加快推進醫院整體醫療水平的提高，促進醫院各學科的可持續發展。
(6)強化培訓，提高整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、專科醫師培訓及低年資護士規范化培訓工作。進一步強化法律法規知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議工作，強化全體醫護人員嚴格執行法律法規，依法行醫，規范執業的意識和能力。
(7)開展優質服務和誠信、志愿等服務，提高服務水平。全院干部職工要以創建三級中醫醫院為契機，進一步轉變思想觀念，堅持以病人為中心，努力改善服務方式，重視對出院病人回訪、病人意見箱、12345投訴中反映出來的問題，落實措施、持續改進，努力為患者提供優質、高效、安全的人性化醫療服務。
(8)加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實三級中醫醫院財務管理和信息管理的要求;進一步加強住院環境、后勤配套實施的改造，完善后勤服務社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。
3、工作要求
(1)全院各科室要對照《實施細則》和核心指標，把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條落實。各科室、各專業無權放棄任何一個項目的分值。
(2)全院各科室要認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，按照分級管理要求，實施科學化、規范化、制度化管理。重點抓好法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行、醫療護理基礎質量、環節質量及終末質量的管理、醫院感染控制、成份輸血及醫療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內涵質量。質量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優質安全的服務，行政后勤部門保證為臨床提供優質的服務。
(3)各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進過程。
(4)強化“三基三嚴”培訓，加強繼續教育培訓，衛生技術人員三基考核及徒手心肺復蘇要人人達標。
(五)督導檢查階段(2017年7月-12月)
分成五個組對創建工作進行全面督導檢查。分組情況如下:
1、內科系統考評組：佘德軍同志任組長，李健同志任副組長。負責內科系統創建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
2、外科系統考評組：秦峰同志任組長，宋揚同志任副組長。負責外科系統創建工作督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
3、醫技考評組：徐小平同志任組長，吳德平同志任副組長。負責醫技、藥械系統創建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
4、護理系統考評組：王維翠同志任組長，張順鳳同志任副組長。負責護理系統創建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
5、綜合考評組：吳紹欽同志任組長，周曉霞同志任副組長。負責行政職能部門創建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
6、創建工作小組和辦公室匯總督導工作報告，并向領導小組匯報。
7、召開創建工作匯報會。創建領導小組、工作小組和辦公室召開會議，聽取5個考評小組的考評結果匯報，研究分析創建工作階段性開展情況，提出下一階段工作計劃和措施。
(六)自評階段(2018年1月-3月)
(1)按《實施細則》和核心指標要求，進一步規范、完善各類資料，時間涵蓋為2015-2018年，應有詳實的原始材料作支撐。
(2)召開創建自評工作匯報會。創建領導小組、工作小組和辦公室召開會議，深入分析自評結果，提出進一步改進措施。
(3)作好創建匯報材料的準備。
(七)組織實施階段(2018年4月-6月)
1、創建領導小組、工作小組和辦公室、各科主任學習、了解專家組評審方法和程序。
2、邀請上級專家對我院目前創建工作進行指導。
3、進行模擬評審，匯總模擬評審結果。
4、根據模擬評審得分情況，進一步查漏補缺。
5、創建辦公室收集、整理全套達標自查資料，報醫院創建領導小組審閱，根據創建情況，適時向省衛生廳提交評審申請書和其他申報材料。
6、聘請省級專家來院進行評審前指導，梳理創建工作中存在的問題，并及時修改和完善。
(八)迎查評審階段(2018年7月-9月)
1、全院各科室各部門按要求統一顏色、統一格式、統一標準做好臺帳資料準備。
2、逐條對照模擬評審發現的問題和二甲復審要求持續改進的問題，做好改進。
3、各科室進行反復自查，職能科室與相關科室結對互動，相互提高，及時彌補缺陷。
4、進行申報前自查評估。根據自查評分情況，填寫好相關材料報省衛生廳醫院分級管理評審委員會。
5、全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接省衛生廳評審委員會專家的考核評審。
6、安排聯絡和接待人員。
7、做好其他迎查準備工作。
(九)現場評審(2018年10月-12月)
省級專家組來院進行三級中醫醫院評審
五、工作要求
(一)統一思想,提高認識。創建三級中醫醫院是全面加強醫院管理,提高醫療技術水平和醫療服務質量的有效舉措，對全面提升醫院整體層次及對醫院的長遠發展有著重大而又深遠的意義。因此，全院各科室必須高度重視,在思想上及行動上要與院部保持高度一致，將創建工作列為最重要的大事來做。通過創建三級中醫醫院，按照評審標準，理順并規范全院各科室的管理，形成常態，促進醫院各方面工作可持續發展。
(二)人人參與,各負其責。創建工作工作量大，涉及到醫院的方方面面，創建三級中醫醫院要全員參與、各負其責、注重實效、整體推進。全院各科室要圍繞創建三級中醫醫院這個中心工作，統一思想，統一認識,統一行動，嚴格按照評審標準及醫院實施方案落實各項工作。同時要統籌兼顧，將創建工作與開展“作風建設提升年”、“學科建設暨服務質量提升年”活動相結合，進一步提高人民群眾對醫院的滿意度，提升醫院品牌。
(三)精心部署,狠抓落實。創建三級中醫醫院是我院最重要的一項中心任務，全院各科室要按照醫院的統一安排和部署，有計劃、有目標地狠抓落實，對存在的問題要進行認真梳理，有效整改，確保本科室相關指標達標。
(四)反復督查,丟分問責。創建三級中醫醫院時間緊、任務重，全院員工要發揚知難而上，迎難而進的精神，爭取項目達標，做到該得分的不失分，如目前無條件達標的，責任科室要充分發揮主觀能動性，創造條件，努力達標;創建工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，科主任是本科室創建工作第一責任人，各分管院領導、項目負責人要切實履行好職責，反復督促檢查各項工作的落實，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實。在創建、評審中除硬件原因以外所致的丟分，一律實行丟分問責。
六、責任追究制
(一)問責情形
1、對所屬范圍內創建職責拒絕、放棄、推諉、不履行或不完全履行、執行不力，導致創建目標、任務不能完成，影響醫院評審工作的。
2、未按時、按質完成責任分解表中工作任務。
3、除硬件原因以外所致丟分的。
(二)問責對象
1、分管領導;
2、科室責任人;
3、分解指標中由多個科室承擔任務的，共同作為問責對象;
4、主要領導由上級部門問責。
(三)問責方式
1、誡勉談話;
2、納入績效考核;
3、免除相關責任人職務。
七、表彰獎勵
對創建工作中表現優秀的個人和集體實行表彰獎勵。
【2017年衛生院醫療質量管理和持續改進實施方案2】
為迎接黨的十九大勝利召開，深入推進改善醫療服務行動計劃，切實貫徹落實我市醫療衛生服務能力提升“三年行動計劃”，按照《醫療質量管理辦法》和市衛計委年度重點工作安排，確定2017年為“醫療質量內涵提升年”，進一步提高服務質量，改善服務態度，提升醫療技術水平。具體方案如下：
一、活動目標
以深化公立醫院改革為契機，以鞏固醫院標準化建設成果為動力，牢固樹立以病人為中心的服務理念，進一步強化服務意識，規范服務行為、優化服務流程，突出學科建設，夯實發展基礎，提升醫院綜合服務能力，使醫院在激烈的醫療市場競爭中站穩腳跟，實現健康、快速發展。
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