(二)、科室醫療質量控制小組
科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：
(1)各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。
(2)結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。
(3)定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
(4)參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
四、健全規章制度
1、嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療技術操作規程常規。
2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：
(1)首診負責制度(2)三級醫師查房制度(3)分級護理制度(4)疑難病歷討論制度(5)死亡病歷討論制度(6)會診制度(7)危重病人搶救制度(8)手術分級制度(9)術前討論制度(10)處方制度(11)查對制度(12)病歷書寫與管理制度(13)轉院制度(14)臨床用血審核制度(15)臨床藥事管理制度(16)交接班制度
3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難病例(理)討論制度，逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。
4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。
五、醫療質量教育培訓
1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。
2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。
3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。
4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。
5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。
6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行"三基"、"三嚴"強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把"三基"、"三嚴"的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。
六、醫療質量控制考核標準體系
(一)考核標準
醫療質量控制考核包括門診醫療、病房醫療、院外部分醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：
1.全科門診醫療
(1)、掛號、分診
咨詢處、掛號室：按照專業病種及病情輕重緩急指導患者掛號。
分診護士：
①對35歲以上一般病人應測量血壓，發熱患者應測量體溫。
②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。
③根據病人主訴指導分診，發現傳染病患者要及時隔離，并指導就診。
④復查再分診，保證患者專科專治。
(2)首診醫師：
(l)首診醫師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b.收住院。
(2)第二次就診：
①原接診醫師應：a.建議專科就診;b.收住院。
②新接診醫師應：a收住院;b門診治療。
(3)第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：a.收住院b.患者拒絕住院應履行簽字手續。
(4)當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。
2、病房醫療：
(A)24小時內
(1)病人入院30分鐘內應給予初步處理。
(2)由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫。
(3)必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。
(4)急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。
(B)入院三天內
(1)確診者按診療常規進行。
(2)未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。
(3)入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。(特殊專業按診療常規執行)。
(4)治療措施
(1)藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規范并嚴格執行;b.加強抗生素的合理使用;②用藥后注意觀察療效;③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。
(2)手術治療①術前按診療常規做好術前準備，按手術分級審批;②按手術常規操作;③按診療常規做好術后處理。
(3)特殊診療按各專業診療常規執行。
(5)、轉歸：(1)治愈--出院，專科門診隨訪。
(2)好轉--專科門診隨訪。
(3)未愈--患者要求出院或轉院需履行簽字手續。
(4)死亡--24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。
3、出院
(1)治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。
(2)好轉者由主任或副主任醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。
(3)未愈者由科主任(或正、副主任醫師)向病人做繼續治療指導并批準方可出院。
(4)管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫"出院小結"。
注：1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。
2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。
3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫務處;對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫務處;對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫務處。
(二)、考核辦法
1、門診醫療質量由各門診部負責考核、統計;基礎質量由醫務科、護理部等職能處室負責考評。住院醫療環節質量由醫務科牽頭對正在診療過程中的住院病歷隨機抽查，一般每個月對每個醫療組考核1-2次;終未質量主要由病案室質控組負責考評。
2、分析各項診療活動對整體醫療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按照醫療質量考核表進行定性量化，并在質控考核表扣除相應分值。
3、醫務科每季度對各質控點缺陷發生情況統計分析一次，科室考核分值與科室績效掛鉤。
4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。
(三)、評價、反饋與持續改進
(1)科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。
(2)醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。
(3)醫務科、護理部、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋。科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。
(4)醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。
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