考核方法：所在科室現(xiàn)場(chǎng)檢查、考核。
改進(jìn)措施：加大重點(diǎn)項(xiàng)目專項(xiàng)培訓(xùn)，請(qǐng)相關(guān)專家專門(mén)指導(dǎo)。制定相關(guān)規(guī)程及報(bào)告制度，深入相關(guān)科室檢查、考核、指導(dǎo)、落實(shí)，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)收集、規(guī)范，及時(shí)處理。
檢查標(biāo)準(zhǔn)8：醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。
考核方法：現(xiàn)場(chǎng)檢查、考核。
改進(jìn)措施：督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范，充分認(rèn)識(shí)其是降低醫(yī)院現(xiàn)患率、避免散發(fā)、杜絕暴發(fā)最基礎(chǔ)的工作。采取重點(diǎn)科室、疾病及微生物監(jiān)測(cè)相結(jié)合的措施督促落實(shí)制度。解決重視程度不夠、洗手的依從性差的問(wèn)題。有些科室洗手設(shè)施有待改善。
檢查標(biāo)準(zhǔn)9：對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。
考核方法：實(shí)地檢查考核。
改進(jìn)措施：院重復(fù)使用的醫(yī)療器械，嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》進(jìn)行。根據(jù)不同器械選擇有效的消毒滅菌方法。清洗滅菌流程合理，基本達(dá)到滅菌率100%。加大清洗、消毒、滅菌工作流程的培訓(xùn)，尤其是新從業(yè)人員。及時(shí)補(bǔ)充醫(yī)務(wù)人員對(duì)消毒劑的選用原則和配制方法相關(guān)的知識(shí)的不足。藥學(xué)部、感染辦加強(qiáng)宣傳力度，滅菌資料由手術(shù)室、供應(yīng)室、感染辦提供。
檢查標(biāo)準(zhǔn)10：開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與管理。
考核方法：查文件資料、原始資料;看病歷、考核醫(yī)務(wù)人員。
改進(jìn)措施：健全抗菌藥物合理使管理制度及監(jiān)控措施。加大醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)，成立專家指導(dǎo)小組強(qiáng)化臨床藥學(xué)工作。開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)及MRSA的監(jiān)測(cè)工作，高度重視MRSA監(jiān)測(cè)，深入ICU、新生兒(外源性感染)等相關(guān)科室，危險(xiǎn)區(qū)域常規(guī)監(jiān)測(cè)，檢測(cè)結(jié)果定期向臨床公布，并采取有效預(yù)防措施。及時(shí)準(zhǔn)確為臨床提供藥敏試驗(yàn)結(jié)果，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。進(jìn)行整理，定期分析、反饋。
檢查標(biāo)準(zhǔn)11：加強(qiáng)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全。
考核方法：現(xiàn)場(chǎng)檢查、測(cè)試、問(wèn)卷調(diào)查。
改進(jìn)措施：完善醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)，人員手衛(wèi)生規(guī)范。適時(shí)進(jìn)行宣教、檢查，反饋，協(xié)助解決存在問(wèn)題。根據(jù)特殊部門(mén)的防護(hù)要求配備防護(hù)用品。在院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一安排下做好衛(wèi)生安全的防護(hù)工作，保障職工安全。
十二新生兒病室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案
檢查標(biāo)準(zhǔn)1：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理。
考核方法改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)新生兒病房能力建設(shè)，按照新生兒病室的設(shè)置要求，建立新生兒急癥監(jiān)護(hù)室(NICU)、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等并嚴(yán)格管理。力爭(zhēng)做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求滿足工作需要。2、加強(qiáng)病房建設(shè)，達(dá)到每張床位占地面積不少于3m2，床間距不少于90cm，NICU每張床位占地面積不少于一般嬰兒床位的2倍的標(biāo)準(zhǔn)。
檢查標(biāo)準(zhǔn)2：有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全。
考核方法：查閱質(zhì)量管理制度及資料，了解措施落實(shí)情況。
改進(jìn)措施：1、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系，定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、病歷、院內(nèi)感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施并備案。及時(shí)糾正疏漏，杜絕差錯(cuò)隱患，保障安全。2、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與專業(yè)組、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤。3、健全院內(nèi)感染管理制度和傳染病管理制度和疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。4、加強(qiáng)安全教育，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保新生兒病人就醫(yī)安全。
檢查標(biāo)準(zhǔn)3：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。
考核方法：查看各項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄和預(yù)案。
改進(jìn)措施：1、定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)母嬰同室和新生兒室醫(yī)院感染監(jiān)控制度與操作流程，掌握常見(jiàn)應(yīng)急預(yù)案。2、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，病房(室)入口處設(shè)置洗手設(shè)施，工作人員入室前嚴(yán)格洗手、消毒、更衣、換鞋。3、認(rèn)真做好空氣溫濕度、工作臺(tái)面、醫(yī)護(hù)人員手、紫外線消毒、沐浴水溫、奶具消毒監(jiān)測(cè)記錄。4、有專人負(fù)責(zé)，每月對(duì)空氣、地面、醫(yī)護(hù)人員手、各種器械、管道進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)病原體班班消毒并記錄。5、新生兒包被、洗澡巾、奶具一用一消毒，備皮刀專人專用，一用一消毒。
十三護(hù)理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案
護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到病人的生命和健康，關(guān)系到醫(yī)院在社會(huì)公眾中的形象。加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，使病人滿意是護(hù)理管理的中心任務(wù)。
檢查標(biāo)準(zhǔn)1：護(hù)理管理組織①嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作。制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施。②根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理組織體系。③護(hù)理管理部門(mén)實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。④護(hù)理管理部門(mén)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。
考核方法：查閱文件及資料，了解護(hù)理管理組織體系情況。
改進(jìn)措施：在前期工作的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，重新修定標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃，制定各工作環(huán)節(jié)交接流程。同時(shí)督促護(hù)理人員加強(qiáng)制度的學(xué)習(xí)，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對(duì)制度、差錯(cuò)事故報(bào)告制度、分級(jí)護(hù)理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。
檢查標(biāo)準(zhǔn)2：護(hù)理人力資源管理①有明確的護(hù)士管理規(guī)定，有護(hù)士的崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。②對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。③對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理質(zhì)量與患者安全，病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4：1，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到2.5-3：1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50%。④有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。⑤制定并實(shí)施各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。
考核方法：查閱文件及資料，了解護(hù)理人力資源管理情況。
改進(jìn)措施：修訂緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配制度，以確保等級(jí)護(hù)理要求和患者安全的需要。力爭(zhēng)使病房護(hù)理人員與床位比至少達(dá)0.4:1, 重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士與床位比至少達(dá)2.5-3:1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員50%。臨床科室實(shí)行彈性排班制，逐步達(dá)到科學(xué)合理使用人力資源的目標(biāo)。制定各護(hù)理工作崗位任務(wù)和目標(biāo)，逐步實(shí)行護(hù)理人員分層次使用。護(hù)理部制定護(hù)理人員分層次培養(yǎng)計(jì)劃，每月堅(jiān)持護(hù)理講座1次，堅(jiān)持每月進(jìn)行1項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作重點(diǎn)輔導(dǎo)和考試，促進(jìn)護(hù)理人員的理論水平和工作能力不斷提高。各科室要根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)擬定專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，并嚴(yán)格落實(shí)到位。加強(qiáng)年輕護(hù)士的 “三基”訓(xùn)練，科室要擬訂“三基”訓(xùn)練計(jì)劃，每月進(jìn)行理論和技能考試。做好聘用護(hù)士的輪轉(zhuǎn)工作，繼續(xù)鼓勵(lì)護(hù)理人員院內(nèi)進(jìn)修。
檢查標(biāo)準(zhǔn)3：護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。有基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機(jī)制，定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)，有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。
考核方法：查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)抽查。
改進(jìn)措施：在以完善各項(xiàng)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，要嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、安全管理制度、壓瘡上報(bào)制度和病人跌倒、墜床、導(dǎo)管脫落上報(bào)制度，學(xué)習(xí)掌握常見(jiàn)應(yīng)急預(yù)案。加強(qiáng)護(hù)理安全教育，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保病人就醫(yī)安全。充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的作用，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，每月要進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，并做到及時(shí)反饋，要克服敷衍了事的工作作風(fēng)，切實(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量不斷提高�？剖易龅饺沼谐椴�，周有檢查，月有分析和總結(jié)，及時(shí)糾正護(hù)理疏漏，杜絕差錯(cuò)隱患。護(hù)理部強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，抓好安全管理，倡導(dǎo)護(hù)士“慎獨(dú)”精神，嚴(yán)格監(jiān)督約束機(jī)制，對(duì)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控要做到平時(shí)督導(dǎo)和定期檢查相結(jié)合，加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室和危重病人的巡查，了解臨床護(hù)理工作中護(hù)士的思想動(dòng)態(tài)和工作中遇到的困難，及時(shí)疏導(dǎo)、及時(shí)協(xié)助解決，指導(dǎo)護(hù)理人員和護(hù)士長(zhǎng)做好臨床護(hù)理工作，確保臨床護(hù)理質(zhì)量不斷提高。護(hù)理工作實(shí)行三級(jí)質(zhì)控制，護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控組按分工要求每月檢查1次，科護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)日巡查和督導(dǎo)檢查。護(hù)理部每季實(shí)行護(hù)理工作大檢查1次。
檢查標(biāo)準(zhǔn)4：臨床護(hù)理管理①體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)。②基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%，危重患者護(hù)理合格率≥90%。③護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。④對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。⑤提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。⑥各項(xiàng)特殊檢查護(hù)理措施到位。⑦密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。
考核方法：查閱記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看。
改進(jìn)措施：加強(qiáng)住院病人用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、檢查前后指導(dǎo)等健康教育工作，實(shí)現(xiàn)以社會(huì)醫(yī)學(xué)、生態(tài)環(huán)境醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)的健康管理。護(hù)理人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握專科知識(shí)、康復(fù)知識(shí)和預(yù)防保健知識(shí)。各科室要開(kāi)通病人咨詢熱線，以滿足病人的需求，確保我院住院病人健康教育工作扎實(shí)有效開(kāi)展。
檢查標(biāo)準(zhǔn)5：危重癥患者護(hù)理管理①對(duì)危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。②護(hù)理管理部門(mén)對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等部門(mén)進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。③保障監(jiān)護(hù)儀的有效使用。④保障對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。⑤保障監(jiān)護(hù)儀使用、管路消毒與滅菌的可靠性。⑥建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。
考核方法：查閱記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看。
改進(jìn)措施：加強(qiáng)危重病人的管理，制定危重病人上報(bào)制度并實(shí)施，護(hù)理人員掌握危重病人護(hù)理常規(guī)，護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)危重病人的督導(dǎo)，對(duì)重點(diǎn)科室如ICU、手術(shù)室、內(nèi)科等危重病人較多的科室進(jìn)行定期和不定期巡視。對(duì)特殊病例組織相關(guān)人員進(jìn)行危重病例討論。臨床科室加強(qiáng)急救器械、物品的管理，確保急救器械物品完好率100%，消毒滅菌合格率達(dá)100%。
檢查標(biāo)準(zhǔn)6：護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度，有護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度。主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件，完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等，能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理不良事件評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。
檢查方法：查閱資料。
改進(jìn)措施：采取措施鼓勵(lì)科室主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件，加強(qiáng)各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等上報(bào)制度的落實(shí)，護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)上報(bào)病例的跟蹤觀察，定期進(jìn)行護(hù)理不良事件討論會(huì)，查找發(fā)生時(shí)間的原因，制定整改措施，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量穩(wěn)步提高。
檢查標(biāo)準(zhǔn)7：手術(shù)室與供應(yīng)室的管理：①手術(shù)室與供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。②制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。③與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足臨床工作和住院患者的需要。
考核方法：查閱記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看。
改進(jìn)措施：進(jìn)一步完善接、送手術(shù)病人等各項(xiàng)流程、各項(xiàng)操作常規(guī)，護(hù)士長(zhǎng)保持與臨床科室良好的溝通，注意征求科室及手術(shù)醫(yī)生意見(jiàn)，嚴(yán)格各種工作程序，滿足臨床工作和住院患者的需要。