(四)完善上下聯動機制
11.增強簽約服務吸引力。各基層醫療衛生機構應建立家庭醫生門診預約服務制度，簽約居民在約定時段至簽約家庭醫生處就診，可享受優先就診、優先轉診等服務;對病情較穩定、依從性較好的慢性病簽約居民，在治療用藥上給予政策傾斜，實施1次可開具治療性藥物1―2個月的長處方政策，并做好基層醫療衛生機構與專科或綜合性醫療機構慢性病用藥的銜接。基層醫療衛生機構使用的40%基本藥物目錄外、醫保目錄內的藥品，主要面向簽約慢性病患者用藥，使參保人在二級以上醫療衛生機構慢性病處方的藥品，原則上在基層醫療衛生機構都能提供。鄉鎮衛生院要負責村衛生站的代配藥服務，滿足各地農村老年人的慢性病藥品需求，實現慢性病取藥不出村。充分發揮醫保支付的引導作用，實行差異化的醫保支付政策，采取對符合規定的轉診住院患者連續計算起付線等措施，引導居民到基層就診。
12.全科―專科聯動協作。家庭醫生對超出本機構診療服務能力的就診簽約居民，應提供其轉往專科或綜合性醫療機構的分診路徑或建議，實現合理分診。各地應搭建與完善區域內分診平臺，暢通基層醫療衛生機構與專科或綜合性醫療機構之間的轉診綠色通道，并由簽約的家庭醫生主導和聯絡、跟蹤。由家庭醫生預約分診至專科或綜合性醫療機構的患者享有優先預約、就診、檢查、住院等便捷服務。各地應逐步加大專科或綜合性醫療機構優質資源、專科號源向區域內基層醫療衛生機構開放的比例。經專科或綜合性醫療機構下轉進行康復治療及恢復期住院觀察的患者，設置聯動病房，專科或綜合性醫療機構責任團隊的醫生需定期到聯動病房進行共同查房，及時了解下轉患者的康復情況。通過聯動協作，為簽約居民提供基本醫療衛生服務完整封閉的服務保障環，實現全程管理。
13.構建“三環”聯動的一體化服務體系。省衛生計生委牽頭制訂下發省家庭醫生簽約服務團隊職責分工指引及運作流程相關文件。各地要指導基層醫療衛生機構加強簽約服務“一環”(家庭醫生+助理)核心團隊建設，提供便利化、個性化的健康管理服務。加強與機構內專科以及輔助科室支持系統的聯動，形成簽約服務的“二環”團隊，提供家庭病床管理、團隊醫生會診等服務。建立全科與專科服務有效銜接和聯動，形成基層全科團隊與專科或綜合醫院專科醫生組成的責任“三環”團隊，促進基層醫療衛生機構與專科或綜合性醫院形成雙向轉診。到2017年，各地級以上市至少選擇1個縣(市、區)試點，以高血壓、糖尿病慢性病簽約服務包為切入點，可在基層醫療衛生機構設立慢性病聯合門診，從全科―專科聯動機制建立、醫保支付方式改革、規范化服務等方面，推動建立對簽約居民基層首診、分級診療和全程健康管理的一體化服務模式。
(五)強化家庭醫生團隊建設
14.加強全科醫生團隊能力建設。各地應加大對全科醫生的培訓力度，通過全科醫生規范化培訓、在崗醫師轉崗培訓、醫療聯合體業務協作等項目，多渠道培養培訓全科醫生。全面開展家庭醫生、社區護士、鄉村醫生等崗位的技能培訓，提升基層醫務人員學歷層次，完善知識結構。到2018年，實現每萬名常住人口全科醫生達2名以上;到2020年，每萬名常住人口全科醫生達3名以上。
15.落實全科醫生執業注冊。鼓勵基層醫療衛生機構執業的臨床或中醫類別醫師按規定增加全科醫學專業執業范圍;鼓勵城市二級以上醫院和農村縣級醫院(包括中醫院和婦幼保健院)的臨床或中醫類別醫師(主要包括內科、外科、婦產科、康復醫學、預防保健、中醫、中西醫結合等專業的醫師)參加省衛生計生委和省中醫藥局認可的全科醫生崗位培訓、全科醫生轉崗培訓或全科醫生規范化培訓，經考核合格并取得培訓合格證的或取得全科醫學專業中高級技術職務任職資格的，可按規定申請或變更執業范圍為全科醫學專業。
16.加強對基層醫療衛生機構支持力度。各級各類高等、中等醫學院校應加大對基層醫療衛生機構的支持和培訓力度，將有條件的基層醫療衛生機構納入其臨床教學與培訓基地，對符合條件的基層醫療衛生機構，可作為醫學院校附屬機構，促進醫學院校與基層醫療衛生機構聯動。鼓勵將符合條件的基層醫療衛生機構納入規范化培訓基地和繼續醫學教育培訓基地。建立健全二級以上醫院醫生定期到基層開展業務指導與家庭醫生定期到臨床教學基地進修制度。
(六)強化簽約服務技術支撐
17.加強硬件支撐。整合二級以上醫院現有的醫學檢驗、醫學影像、病理診斷、血液凈化機構及消毒供應中心等資源，向基層醫療衛生機構開放，實現區域資源共享。各地應從落實家庭醫生簽約服務制度的建立，完善團隊建設、全科診療及必需設施設備的配置，提高基層服務能力等方面給予必要支持。基層醫療衛生機構應結合實際在機構內部設置一定數量的全科診室(家庭醫生工作室)，作為家庭醫生服務場所。農村地區，村衛生站視為鄉鎮衛生院派駐在行政村的一個全科診室，以鄉村醫生為簽約主體，在鄉鎮衛生院團隊指導下進行簽約服務。
18.發揮信息化建設的支撐作用。各地可結合實際，在區域衛生信息平臺的基礎上建立健全家庭醫生信息化管理平臺，凸顯規范化電子健康檔案在家庭醫生團隊服務過程中的后臺支撐功能，逐步實現對簽約居民主要健康信息的自動收集更新與互聯互通。同時，各地應積極整合區域現有醫療衛生資源，連通綜合(專科)醫療機構與基層醫療衛生機構，構建遠程病理診斷、遠程醫學影像診斷(含影像、超聲、心電圖等)、遠程監護、遠程會診、遠程病例討論等遠程服務項目，為家庭醫生團隊提供技術支撐。
19.通過“互聯網+健康醫療”優化簽約服務形式。鼓勵家庭醫生簽約服務團隊利用“互聯網+健康醫療”，通過建立微信群、QQ群、患者網等渠道，搭建簽約服務雙方交流平臺。積極利用移動互聯網、可穿戴設備等為簽約居民提供在線預約診療、候診提醒、劃價繳費、診療報告查詢、藥品配送和健康信息收集等服務。
三、工作要求
20.加強組織領導。各地要結合實際，將家庭醫生簽約服務納入各級政府當前正在創建的“健康促進示范村”、“健康促進示范社區”創建指標體系，融入健康城市、健康城鎮、健康鄉村及衛生強市戰略。及時出臺開展家庭醫生簽約服務制度的具體方案。切實加強組織領導和統籌協調，形成政府主導、部門協作、全社會參與的工作機制，確保各項任務落實到位。加強家庭醫生簽約服務與公立醫院綜合改革、分級診療制度建設等改革工作的銜接，形成疊加效應和改革合力。
21.強化分工協作。省醫改辦、省衛生計生委、發展改革委、民政廳、財政廳、人力資源社會保障廳、中醫藥局、殘聯等單位要建立協同工作機制，按照各自職責分工，落實各項工作。省衛生計生委負責家庭醫生簽約服務工作組織、協調職能，把握總體方向，牽頭制訂相關政策性文件，指導各地統籌做好城鄉、區域間協調發展。做好質量控制，規范簽約服務準入、提供、考核及監管。省發展改革委負責將家庭醫生簽約服務納入健康服務業發展計劃，兼顧經濟社會發展水平和社會承受能力，逐步完善醫療價格政策，制訂公立醫療機構基本醫療服務項目價格，通過價格杠桿引導患者合理分流。省民政廳在推進醫養結合工作中，指導各地民政部門為符合政府資助條件的老年人購買家庭醫生簽約服務。省財政廳要強化支持以全科醫生為重點的基層人才隊伍建設，不斷完善基層醫療衛生機構補償機制，建立與簽約服務數量和質量相掛鉤的機制，并通過轉移支付方式對經濟欠發達地區醫療衛生事業發展予以支持。省人力資源社會保障廳負責指導各地做好普通門診統籌工作，深化醫保支付方式改革。省中醫藥局負責強化對城鄉家庭醫生隊伍中醫藥適宜技術使用的培訓，組織制訂面向多層次簽約居民要求的中醫藥適宜技術服務包，加強對基層醫療衛生機構中醫藥綜合服務區和基本診療設備的配備，提升基層中醫藥服務能力。省殘聯負責推動各地殘聯以購買服務方式購買基層醫療衛生機構為殘疾人提供的康復服務。
22.加強督導評估。省醫改辦要會同有關部門大力推進家庭醫生簽約服務工作，認真總結經驗，加強督導評估，探索開展第三方評估。各地要建立定期調研督導機制，及時研究解決出現的問題和困難，總結推廣典型經驗和做法。加強家庭醫生簽約服務相關監測、評估、培訓等工作。
23.做好輿論宣傳。各地、各有關部門要充分利用各種信息媒介，采取多種形式廣泛宣傳家庭醫生簽約服務的政策與內容，重點突出簽約服務便民、惠民、利民的特點。大力宣傳家庭醫生先進典型，增強職業榮譽感，營造全社會尊重、信任、支持家庭醫生簽約服務制度的良好氛圍。
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