② 制定壓瘡診療與護理規范。
③ 由醫務科、護理部組織實施。
(9)主動報告醫療安全(不良)事件。
① 各科室工作人員對于存在的醫療安全隱患要積極上報，對可能發生的醫療糾紛要提高警惕，嚴格按照醫療糾紛處置辦法實施。
② 嚴格落實醫療安全(不良)事件的報告制度，實行相應的獎懲措施。
③ 制定醫療質量安全事件改進措施，建立醫療質量安全事件評審制度，針對醫療質量安全事件查找本單位在醫療質量安全管理上存在的漏洞和薄弱環節，并制定改進措施。
(10)鼓勵患者參與醫療安全。
① 進一步落實醫護人員對患者及家屬的健康知識教育，各科室以座談等形式對患者及家屬進行健康教育知識宣傳，每月不得少于一次，并有文字可查。
② 醫院將在住院收費處、門診掛號室發放患者滿意度調查表，了解醫院在服務的各個環節存在的問題，進行認真總結并落實整改。
③ 落實隨訪制度，主管醫師必須對每位出院慢性病患者在半年內通過電話進行1-2次的隨訪，對患者的療效、滿意度進行調查評估，此項容將納入“政風行風”考評。
④ 對于有創治療，醫務人員應與患者及家屬進行積極有效的溝通，并詳細告知操作中存在的風險與預后情況。
⑤ 醫院在醒目位置公布醫療投訴電話，醫患糾紛處置程序等內容，保障患者的合法權益。
6、狠抓醫療安全隱患整改，有效提高醫療服務的安全性;
以各科室為單位認真發動全院干部職工排查醫療工作方面存在的突出問題、薄弱環節以及安全隱患。針對存在的問題組織討論，同時制定整改措施并上報活動領導小組辦公室，領導小組根據各科室查找隱患與整改落實到位的科室予與相應獎勵并納入年終評優評先。針對近年來發生醫療安全事件的科室要認真剖析發生的所有醫療糾紛案例產生的原因，及時糾正違反醫療衛生管理法律法規和診療規范常規的執業行為。要以“醫療質量活動月”活動為契機，在職工中開展醫療安全教育，認真落實醫療事故防范措施及醫療事故爭議追究制度，確保醫療安全。
7、增進醫患溝通，防范醫患糾紛;
醫務人員要樹立以病人為中心的思想，進一步增強服務意識，轉變服務作風，要加強醫患溝通，完善溝通內容，改進溝通方式，注重溝通效果，努力構建和諧的醫患關系，有效防范醫患糾紛。患者入院、術前、術后、病情發生變化、使用麻醉藥品及貴重藥品、出院時都要與病人進行溝通，要詳細記錄溝通內容，并附醫患雙方簽名。溝通要避免走過場，流于形式。要充分尊重病人的知情權和選擇權。沒有按照要求進行醫患溝通或醫患溝通不當引發醫療糾紛的，要對相關人員進行處罰。活動小組和科室定期征詢病人意見，對病人提出的合理意見和存在問題及時整改。
五、活動安排時間表及獎懲辦法
本次活動在9-10月進行，各種制度落實參照《醫院管理辦法》、《醫療護理質量管理辦法》、《醫德醫風》、《醫療質量控制辦法》實施，對于表現優異者予以獎勵。
活動具體時間安排：
9月5日前：召開中層負責人會議宣傳發動，宣傳組組織墻報等形式進 行宣傳，各科組織學習相關管理辦法。
9月15日前：各科自查、自糾，完善各項制度落實情況并有文字記載，并將科室內發現的隱患與整改方案上報活動領導小組辦公室。
9月30日前：活動小組組織督導、抽查各科的各項規章制度遵守與落實情況。就抽查的情況進行總結，就存在問題強制整改。
10月份：活動小組全面檢查活動落實情況，并就本次活動由活動小組辦公室匯總材料，上報市衛生局，并對表現優異的科室和個人予以獎勵，不配合或消極配合的科室和個人予以相應處罰。
【醫院關于開展2016年質量月活動的方案2】
為適應“二甲”醫院復評工作的需要，強化質量安全意識，構建和諧醫患關系，提高醫療質量，經院長辦公會議研究，決定于9月份開展以“強化質量意識，落實核心制度，保障醫療安全”為主題的醫療質量安全月活動。特制訂本實施方案。
一、 指導思想
堅持以病人為中心，“安全第一，預防為主，綜合治理”方針，通過安全月活動，進一步加強對醫療安全重要性的認識，推進醫院安全建設，和諧建設，強化安全意識，使安全工作得到進一步鞏固和提高，為構建和諧發展的美好未來作貢獻。
二、活動主題
強化質量意識，落實核心制度，保障醫療安全。通過強化醫院基礎管理，提高醫療服務質量;強化業務知識學習，提升醫療技術水平;強化衛生法制意識，嚴格規范醫療文書;強化醫療風險評估、告知意識，狠抓核心制度的落實;強化醫療質量督查，全面保障醫療安全。
三、活動時間
2016年9月1日～9月30日
四、主要措施及工作安排
1、落實核心制度，規范診療行為。各業務科室要認真組織學習醫療十三項、護理十八項核心制度，通過對醫療法律法規和各項核心制度的學習，增強對核心制度的執行力;①各類會診要嚴格按《岳西縣醫院會診管理制度》執行;②嚴格落實三級查房制度，各科室要嚴格按照三級查房制度的相關要求，對三級醫師不健全的醫療組，科室要積極調整醫療組組成人員，切實保證住院患者的分級管理，保證醫療質量;③通過本次活動各職能科室對本部門制定的規章制度進行認真梳理，及時出臺優化流程、改進服務的措施，修訂完善不適應當前形勢的規章制度，以達到健全醫療質量管理與控制體系的目的。
2、加強業務學習，提高技術水平。①科室要充分利用早晨交接班時間或每周固定時間組織科內業務學習講座，積極學習專業新技術與新知識，做好教學查房傳幫帶工作。科內學習要明確學習內容及授課人，并做好相關登記備查;②強化“三基三嚴”訓練，提高醫務人員素質。要切實加強組織，采取多種形式，做好“三基三嚴”訓練工作，努力提高業務水平。
3、加強醫療安全事件(隱患)的管理。強化醫療安全事件的登記報告制度的落實，對發生醫療安全事件要認真組織討論，分析發生的原因，從中汲取教訓。
4、強化醫師不良執業行為的記錄工作，規范執業行為。活動月內醫院將組織力量對規范行醫、誠信服務進行檢查，重點對合理檢查、合理用藥、合理治療的落實情況進行督查，糾正跨專業收治及各種違反核心制度的行為，嚴厲打擊通過介紹病人到其他單位檢查、治療收取回扣或提成的行為。
5、加強督促檢查，提升醫療文書質量。醫務科要對住院病歷進行實時監控，確保病歷書寫及時、準確、真實、規范，并做好相關記錄備查。病歷及處方存在的問題要及時反饋給責任人，限期整改，同時要組織大討論，以引起全體醫護人員的重視。要加大考核和獎懲力度，力爭甲級病歷大于90%，無重大缺陷及丙級病歷，處方合格率要大于98%。活動期間，醫院將組織相關人員就醫療安全工作的相關事項進行抽查及明查暗訪。
6、加強醫技科室管理，提高輔助檢查質量。醫技科室負責人要加強對科室人員和儀器設備的管理，牢固樹立為一線服務、方便病人、方便臨床科室的思想，提高工作效率，縮短預約和發報告的時間。要狠抓醫技科室質量管理規章制度的落實，注重培養質量意識, 認真做好科內質控，確保數據精確。醫技科室也要成立質控小組，要對科室登記的規范性、報告的及時性與準確性進行全面的質量控制。
7、增進醫患溝通，防范醫患糾紛。醫務人員要樹立以病人為中心的思想，進一步增強服務意識，轉變服務作風，要加強醫患溝通，完善溝通內容，改進溝通方式，注重溝通效果，努力構建和諧的醫患關系，有效防范醫患糾紛。定期召開科內醫患座談會，征詢病人意見，對病人提出的合理意見和存在問題及時整改。患者入院、術前、術后、病情發生變化、使用麻醉藥品及貴重藥品、出院時都要與病人進行溝通，溝通要避免走過場，流于形式。要充分尊重病人的知情權和選擇權。沒有按照要求進行醫患溝通或醫患溝通不當引發醫療糾紛。要對相關人員進行處罰。重點檢查知情同意書簽字執行情況。
8、排查薄弱環節，消除安全隱患。各科室要積極行動起來，全面排查醫療護理工作方面存在的突出問題、薄弱環節以及安全隱患。針對存在的問題，要組織討論，同時制定整改措施，將整改任務分解落實到每個科室、落實到每個責任人。
9、要認真剖析近年來發生的典型醫療糾紛案例，探討糾紛發生的深層次原因，從中接受教訓，并以此警醒臨床醫務人員，及時糾正違反醫療衛生管理法規和診療規范常規的執業行為。要以安全月活動為契機，在職工中開展醫療安全教育，觀看專家講授醫患糾紛防范技巧光盤，提升臨床醫護人員安全防范意識，認真落實醫療事故防范措施及醫療事故爭議追究制度，確保醫療安全，不發生二級以上醫療事故。
10、加強組織領導，精心組織實施。開展醫療質量安全月活動是今年醫院開展“三好一滿意”活動的重要內容，也是醫院抓基礎強管理的重要舉措，各科室必須要高度重視，切實抓出成效。做到活動開始有計劃，實施過程有內容，整改過后有提高，活動結束有總結，確保活動取得實效。
五、活動安排
1、觀看醫療質量安全知識培訓講座光盤：
(1)①醫療侵權案例分析與糾紛防范。②臨床風險防范典型案例解析。參加人員：全體醫護人員。
(2)醫療質量與醫療安全。參會人員：全體醫護人員。
(3)學習法律法規、醫療核心制度、護理院感制度：各科室自行組織學習，學習時間不得少于10個學時。
考核辦法：9月下旬，各相關職能科室到各科室現場查看學習記錄和簽到簿;各部門根據活動次數、活動效果和考試結果進行評分。
2、醫療質量檢查
(1)9月上、中旬，醫務科將組織相關人員對全院各科室進行醫療質量和科室規范化管理的督查。內容包括：科室管理、核心制度、病歷質量、抗菌藥使用情況、合理檢查合理治療合理用藥情況等。
(2)9月下旬，醫務科、護理部、院感辦、門診辦等部門對全院臨床醫技科室醫療質量安全工作進行一次全面的量化檢查評比，內容涉及：核心制度落實、科室規范化管理、病歷質量控制、護理、院感等，依據綜合評分結果評出前三名和后三名科室。
(3)組織醫院專家組抽查現架和出院病歷，進行評比，進行公開展示。
(4)對上班出勤情況進行檢查，嚴肅處理不遵守勞動紀律現象。
六、總結、評比
1、考核實行百分制。醫務科、護理部和醫院感染管理科等有關部門組織人員到各科室對落實情況進行檢查和考評，并進行打分。
2、活動辦公室對各科室進行督導檢查，檢查考核結果及時反饋。
3、本活動最終考評情況將納入科室年終考評結果。
七、獎懲
1、本次醫療質量安全月督查與檢查活動中發現的丙級病歷，當事醫生每份按200元處罰，科主任罰50元;同一名醫師在本月內發現2份丙級病歷則按停止上班，繼續學習處理，經考核合格后再上崗。
2、質量安全月活動結束后對各科室進行綜合評比，評出前三名科室分別給予適當獎勵。后三名科室分別給予處罰，對科主任進行談話，并提出科室整改計劃。