慢病工作計劃

時間：2024-05-29 07:51:06 工作計劃我要投稿

慢病工作計劃

　　時間過得真快，總在不經意間流逝，我們又將接觸新的知識，學習新的技能，積累新的經驗，不妨坐下來好好寫寫計劃吧。計劃怎么寫才能發揮它最大的作用呢？以下是小編整理的慢病工作計劃，希望對大家有所幫助。

慢病工作計劃

慢病工作計劃1

　　隨著經濟的發展、生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓病、糖尿病等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率致死率高，嚴重影響患者的身心健康，給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔，因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病防治的中心在基層，基層慢病防治的工作好壞直接關系到慢病制度的`效果。為此，我院將慢病防治工作納入重點管理項目，根據上級要求，特制定今年的慢病管理工作計劃。

　　一．工作目標

　　1.建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對高血壓、糖尿病患者進行摸底登記建檔工作，

　　制度慢病管理工作制度，由副院長分管此項工作責任落實到人，配備專職人員具體執行。

　　2.加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，首先在全鎮成立一個“兩病”自我管理小組，

　　鄉醫為指導醫生，經過培訓學習進行自我管理、提高防治效果及生活質量，每年進行4次面對面隨訪、指導。

　　3.加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及居民

　　高血壓糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。4.建立高血壓糖尿病檔案管理系統。

　　二、建檔目標工作

　　1.建立居民健康檔案，建檔率要達到95%。

　　2.建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，高危人群的管理登記，應有隨訪記錄，治療記錄及健康教育記錄。

　　三、培訓

　　按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室醫生進行培訓，提高對高血壓糖尿病的管理質量。四、過程評估、效果評估

　　高血壓、糖尿病建檔動態管理情況、隨訪管理、雙向轉診執行情況、35歲以上患者首診測血壓開展情況，就診患者的滿意度等。高血壓糖尿病防治知識知曉率，相關危險行為改變率，血壓、血糖的控制情況和藥物規范治療情況等進行評估。五、督導考核

　　1.我院對村衛生室督導考核，及時反饋考核意義及時改進工作。

　　2.各村衛生室要制定工作制度、工作流程質量控制等規章制度加強自我檢查。

慢病工作計劃2

　　為加強我轄區對慢性非傳染性疾病管理工作的時效性，更進一步提高管理水平，使得慢性非傳染性疾病管理工作能夠適應人民群眾的需求，按照上級部門的工作要求，順利完成20xx年慢病管理的工作任務，結合我院實際情況，制定20xx年的工作計劃，具體如下：

　　一、加強組織領導層層落實責任

　　20xx年我們繼續將慢性非傳染性疾病管理工作納入醫院日常工作的考核內容中，按照秦都區疾控中心的工作要求，不斷完善慢性非傳染性疾病管理體系，在慢性非傳染性疾病管理工作領導小組的領導下，成立村鄉一體的管理網絡系統，暢通衛生室與醫院之間慢性非傳染性疾病管理工作互通渠道，提高整體的管理水平。

　　二、建立科學長效的宣教體制

　　慢病綜合防治不但針對慢病患者，更重要是對健康人群、亞健康人群、有家族史的'高危人群、具有不健康生活方式、行為的重點人群。我們計劃在20xx年舉行集中宣傳4次，針對不同人群設計、制定有針對性的健康教育計劃。目前高血壓、糖尿病作為重點防治病種。不同群體宣教的內容有所不同，患者以定期知識講座、咨詢、義診為主要形式。對于有家族史的高危人群、有不良生活方式和行為的重點人群的教育，強調早期發現，進行早期干預。對于健康人群開展健康教育的內容以常識性、科普性為主，旨在讓健康人群對慢病有概念，促進樹立健康觀念及自我保健意識。主要形式為定期健康講座、慢病健康咨詢。健康教育重視倡導和推行健康生活方式，以開展健康講座、健康咨詢、慢病早期篩查為主要形式。充分利用信息平臺，在對居民普遍建立的健康檔案中，或者門診就診時，均可以篩選高危人群和重點人群，旨在早期發現患者，早期干預治療，減緩出現并發癥時間，較少患者醫療支付的負擔。

　　三、認真做好隨訪工作，加大科學干預效果

　　按照慢性非傳染性疾病管理工作的要求，隨訪一年中不得少于4此，病情嚴重者要加大隨訪力度和隨訪的次數，危重癥者要及時的進行轉診，在隨訪時對患者及家屬做好健康教育工作，指導日常護理和用藥、適宜鍛煉的開展，要求對每次隨訪做好記錄，制定患者健康教育計劃。加強健康教育和健康促進，普及人群慢病防治知識，提高慢病人群的知曉率，控制及降低慢病的發病率、致殘率和死亡率。對轄區內慢性病的居民進行監測，提高人群健康意識，改變不健康生活方式，降低危險因素水平，為慢病人群提供連續、綜合、方便可及的防治服務，指導慢病患者進行康復治療，預防、延緩慢病并發癥。

　　四、分類管理提高管理效果

　　1、在隨訪管理時，根據慢病患者危險分層情況，實行分級隨訪和管理。

　　①一級管理：管理對象：男性年齡

　　②二級管理：每年一次，化驗血脂、空腹血糖、血常規、尿常規、心電圖檢查、腎功能、眼底檢查等。

　　③三級管理：每年至少1~2次，并視病情決定檢測頻度，化驗血脂、空腹血糖、血常規、尿常規、心電圖檢查、腎功能、眼底檢查等。五、指導建立非藥物的科學生活方式

　　首先針對患者盒高危個體生活方式進行評價，確定其最主要的部位因素，內容：

　�、亠嬍城闆r：鈉鹽、脂肪、蔬菜水果、酒精等攝入量，膳食熱量及其來源比例。

　　②體力活動情況。③體重控制情況：BMI，腰圍及采取控制體重的方法。

　�、芪鼰熐闆r：吸煙量、煙的種類、吸煙習慣以及對戒煙的態度。

　�、菥褚蛩兀壕駢毫熬o張性職業的狀況。

　　其次、建議：根據患者和高危個體行為危險因素，提出有針對性的建議，使患者和高危個體了解生活方式干預與藥物治療同等重要，其中包括：

　　①合理膳食：每日每人鈉鹽攝入量不超過6g，減少飽和脂肪的攝入，多吃新鮮水果蔬菜，限制酒精的攝入量，避免高度和烈性酒，注意膳食熱量平衡。

　�、谶m量運動：根據患者和高危個體身體情況，選擇適宜的運動形式和運動量，循序漸進。

慢病工作計劃3

　　根據上級部門的要求，結合我院實際情況，以確保我轄區人民群眾健康為目的，現擬定我院20xx年慢病防治工作計劃如下：

　　1、為了我轄區人民群眾的健康，為慢病的基本情況必須掌握，各村的自然情況，易患人群的年齡、性別，做好統計分析，并且對患者給予相應的干預措施。

　　2、抓好基層村醫業務素質，積極參加縣里舉辦的各種培訓班，以促進基層工作的進展，以及村醫素質的提高，來更好的服務于群眾。

　　3、因為慢病防治工作開展得比較晚，各種業務資料不夠健全，必須加強業務檔案的管理與完善。

　　4、村級醫生做好慢病患者的'登記，填寫腫瘤病例報告卡，并且及時上報鄉級防保部門，我院防保部門做好匯總后統一上報縣級疾控中心，數據準確避免漏報。

　　5、對于高血壓、糖尿病易患高危人群要進行定期監測和行為干預。

　　6、為了人群的健康降低慢病的患病率，必須做好健康教育宣傳工作，積極開展以倡導建立健康的生活方式為主題的各類文體活動，以擴展宣傳面來減低慢病發病率。

　　以上為我院20xx年慢病防治工作的初步計劃，根據工作所需，在以后工作中還需不斷完善改進。

慢病工作計劃4

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。各社區衛生服務中心要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區衛生服務中心的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據九臺市衛生局慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。

　　一、工作目標

　　1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行網路直報工作，制定慢病網絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

　　4、以社區衛生服務中心為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立西營城街道社區衛生服務中心疾控中心管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療、提供技術支持。管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、建立規范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。

　　二、建檔工作目標

　　1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率大于40%；

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實施計劃

　　建立慢病網絡直報系統和工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　　1、高血壓、糖尿病的檢出

　　利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

　　2、高血壓、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網絡所報告的屬于本社區的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。

　　3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

　　對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務中心繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

　　4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

　　對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回

　　社區衛生服務中心繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

　　5、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

　　按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

　　6、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

　　對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

　　根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

　　7、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。

　　8、在社區每月舉辦1次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

　　9、利用社區居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

　　10、在社區開展免費測血壓、血糖活動。

　　四、培訓

　　按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區衛生服務中心的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

　　五、評估

　　1、過程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

　　2、效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的.改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。

　　六、督導和考核

　　1、由區衛生局組織督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

　　2、各社區衛生服務中心要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養老、家庭醫生式服務、高血壓自我管理小組、糖尿病社區項目等日常性工作，同時還有許多疾控中心布置的臨時性工作。

　　(一)、加強對慢性病、健康檔案的管理：

　　主動上門、電話追訪、門診就醫者的健康檔案進行完善，并制定四種慢病干預計劃，每個站每年要進行四次干預活動。均需對慢病進行規范化管理。對轄區居民健康檔案根據區域劃分進行分配，對負責的轄區居民進行主動搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動利用電子健康檔案。

　　1.規范化管理工作：根據區疾控中心的統一部署，要求高血壓登記率為60%，規范管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規范管理率為30%，控制率為25%，，每個社區服務站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預活動，活動次數每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預活動，全中心全年共需完成48場次的干預活動。包括門診咨詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規中心加強控制質量，每個月進行一次考核。

　　2.宣傳咨詢講座和培訓工作：⑴在4月7日世界衛生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛生日(6)10月29日腦卒中日宣傳，(7)11月xx日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動。同時與健康教育活相結合，充分利用健康教育與健康促進活動廣泛開展慢病宣傳工作。

　　3.居民健康檔案的管理：中心與轄區6個服務站建立網絡系統，建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心內資源共享，實行統一化管理。并且電子檔案與醫生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結合，形成系統管理，連續管理。

　　4.繼續完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區服務站針對新建健康檔案，追訪管理人數，新篩慢病人數，規范管理慢病人數按要求完成。

　　(二)居家養老工作：

　　1、我們與街道社區辦、12家居委會進行溝通協商，組織轄區老人進行健康體檢，20xx年將繼續為轄區老人進行免費健康體檢。發現疾病及時轉診，發現可疑病情建議到大醫院做進一步的檢查。

　　2、20xx年繼續收集完善和更新老年人群基礎資料:爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。

　　3、老年人慢病健康教育工作：20xx年繼續與社區健康教育相結合，認真完成績效考核細則中對居家養老健康宣教部分的工作要求，保質保量的完成12個居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動。

　　(三)家庭醫生式服務

　　根據家庭醫生式服務工作方案，每個團隊完成衛生局下達的簽約數量和指標，并納入中心的績效考核中。及時完成每個月的報表統計上傳工作，完成網絡專報工作。加強家庭醫生式服務的宣傳。

　　(四)、高血壓自我管理工作

　　根據去年衛疾控統一部署，在XX年xxx創示范區，繼續完成高血壓自我管理工作。

慢病工作計劃5

　　慢性病是一類發病率、病死率、致殘率極高的疾病，也是一類消耗巨大醫療費用和社會資源的疾病，開展社區衛生服務是慢性病防治的最佳途徑，但由于社區衛生存在的諸多問題，使慢性病防治工作依然形勢嚴峻。在具體實踐中我們發現，社區慢病管理效果普遍難以保證，相關工作往往到最后流于形式，難以為繼，慢病管理資料的收集方法選擇是造成管理效果差的重要原因之一。下面就城市社區衛生服務慢病管理資料的收集方法進行總結，希望對其慢病管理工作有所幫助。

　　1 結合日常醫療衛生服務內容，針對重點人群建立慢病檔案

　　在社區門診工作中，對35歲以上就診患者首診測血壓，45歲以上就診患者首診檢測血糖，發現高血壓和糖尿病等慢性非傳染性疾病患者建立慢病檔案，制定慢性病隨訪管理計劃，進行系統管理。60歲以上的就診患者全部建立健康檔案，隨時掌握他們病情的動態變化。對于普通就診患者，對其家庭成員的健康狀況進行了解，如有確診為慢病者，為其建立慢病檔案，進行系統管理。該種建檔方法，目標人群明確，針對性強，把日常工作和建檔工作結合起來，較易操作，把疾病診療與預防保健結合起來，體現防治結合的特色，檔案可以及時更新，提高利用率。

　　2 結合健康體檢，建立慢病管理檔案

　　建立和完善慢病檔案是一個長期持續的過程，確定轄區內的婦女，兒童，殘疾人，60歲以上老人等人群為重點服務對象，有計劃的對其進行免費健康體檢，從中篩選慢病管理人群是建立慢病檔案最行之有效的方法之一。該方法開展慢病管理，對政府或管理單位適當補助后減免體檢費用的情況下較為適宜。

　　3 通過入戶調查，建立慢病管理檔案

　　主要由社區衛生服務機構派專職人員完成該項工作，由于入戶收集工作存在一定難度，所以此方法僅作為日常門診和體檢方式建檔的補充。

　　4 通過計劃免疫反向追蹤慢病人群信息

　　我國從70年代正式開展計劃免疫，國家對計劃免疫非常重視，逐年加大財政投入及宣傳力度，廣大市民免疫預防的自覺性已相當高，各社區衛生服務機構計劃免疫工作開展規范而順暢，這為社區人深入居民家庭，進一步了解家庭成員的健康狀況提供了一個非常好的機會，從孩子計劃免疫檔案入手，收集其家庭的慢病檔案信息的方法經濟有效。

　　5 加快社區信息化的.建設，擴展慢病資料采集途徑

　　通過與二、三級醫院的聯網，實現住院患者信息資源共享，動態掌握轄區居民醫療活動的相關信息，為慢病檔案的建立和管理提供數據。

　　總之，如何加大社區慢病管理力度，充分發揮社區衛生慢病管理的優勢，慢病資料的收集尤為重要，實踐證明以上方法的有效結合，靈活運用是在目前社區社區衛生服務各方面條件尚未完全得到保證的情況下解決慢病資料收集的有效手段。

慢病工作計劃6

　　慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養老、家庭醫生式服務、高血壓自我管理小組、糖尿病社區項目等日常性工作，同時還有許多疾控中心布置的臨時性工作。

　　（一）、加強對慢性病、健康檔案的管理

　　主動上門、電話追訪、門診就醫者的健康檔案進行完善，并制定四種慢病干預計劃，每個站每年要進行四次干預活動。均需對慢病進行規范化管理。對轄區居民健康檔案根據區域劃分進行分配，對負責的轄區居民進行主動搜索，提高健康檔案的.利用率，積極主動利用電子健康檔案。

　　1。規范化管理工作：根據區疾控中心的統一部署，要求高血壓登記率為60%，規范管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規范管理率為30%，控制率為25%每個社區服務站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預活動，活動次數每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預活動，全中心全年共需完成48場次的干預活動。包括門診咨詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規中心加強控制質量，每個月進行一次考核。

　　2。宣傳咨詢講座和培訓工作：⑴在4月7日世界衛生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛生日（6）10月29日腦卒中日宣傳，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動。同時與健康教育活相結合，充分利用健康教育與健康促進活動廣泛開展慢病宣傳工作。

　　3。居民健康檔案的管理：中心與轄區6個服務站建立網絡系統，建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心內資源共享，實行統一化管理。并且電子檔案與醫生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結合，形成系統管理，連續管理。

　　4。繼續完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區服務站針對新建健康檔案，追訪管理人數，新篩慢病人數，規范管理慢病人數按要求完成。

　　（二）居家養老工作

　　1、我們與街道社區辦、12家居委會進行溝通協商，組織轄區老人進行健康體檢，XX年將繼續為轄區老人進行免費健康體檢。發現疾病及時轉診，發現可疑病情建議到大醫院做進一步的檢查。

　　2、XX年繼續收集完善和更新老年人群基礎資料：爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。

　　3、老年人慢病健康教育工作：XX年繼續與社區健康教育相結合，認真完成績效考核細則中對居家養老健康宣教部分的工作要求，保質保量的完成12個居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動。

　　（三）家庭醫生式服務

　　（四）、高血壓自我管理工作

　　根據去年衛疾控統一部署，在xx年**創示范區，繼續完成高血壓自我管理工作。

慢病工作計劃7

　　(一)、任務目標

　　1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度;每年至少測一次血壓和血糖。

　　2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

　　3.轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達85%，糖尿病發現登記率應達2%以上。

　　4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

　　(二)具體措施

　　1、有專人負責社區各項慢病防治工作。

　　2、發現可疑結核病人立即轉區結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。

　　3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。規范服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復查，出現副反應及時處理或報告。

　　4、對戶籍人口實施20歲以上社區居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢(一年一次或二年一次)。

　　5、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規范完整的病歷檔案和名冊登記(高血壓發現登記率達5%，糖尿病達2%)，規范管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。

　　6、掌握轄區60歲以上老年人群(常住人口)的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。

　　7、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。

　　8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規范地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。

　　9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的`慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

　　對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務中心(站)繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

　　4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

　　社區衛生服務中心(站)繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

　　(三)、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

　　1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

　　按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

　　2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

　　(四)、社區一般人群的健康促進

　　1、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。

　　2、在社區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

　　3、利用社區居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

　　4、在社區開展免費測血壓、血糖活動。

　　（五）、培訓

　　按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區衛生服務中心(站)的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

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　　1、過程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

　　2、效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。

　　（七）、督導和考核

　　(一)、由區衛生局組織督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

　　(二)、各社區衛生服務中心(站)要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。

　　(三)、考核指標

　　1、社區高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率;

　　2、社區高血壓、糖尿病患者隨訪人數和規范管理率;

　　3、社區醫務人員的培訓及培訓合格率;

　　4、社區人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率;

　　5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率;

　　6、高血壓、糖尿病控制率;

　　7、工作制度制定和實施情況;

　　8、各種活動的記錄和歸檔情況。

慢病工作計劃8

　　慢性非傳染性疾病是一組發病率、致殘率和死亡率高，嚴重耗費社會資源，危害人民群眾身體健康的疾病。區創建慢病綜合防控示范區工作是今年工作的重中之重，也是國家衛生城市必備的條件之一。為了落實區創建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作會議精神，扎實做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作。結合我院實際情況，特制定本計劃：

　　一、嚴格執行35歲以上社區居民首診測血壓制度。門診各科診室配備血壓計，首診醫師需對區35歲以上的首診病人進行血壓測量，并將血壓值記錄在門診病歷的“備注欄”內，對血壓異常的門診病人進行必要的健康宣教。門診部負責對門診各診室血壓監測情況及門診病歷、門診日志登記情況進行日常督導，發現問題，制定措施整改，確保該項工作有序開展。

　　二、設立健康小屋方便門診就診病人進行健康自測在醫院門診大廳設立健康自測點（健康小屋），配備電子血壓計、身高體重計、體質指數模板、腰圍尺、血糖儀，方便就診群眾進行健康自測，并專人負責對自測結果進行登記。健康小屋的.搭建由門診部及后勤保障部負責。健康小屋設施的配備、檢測結果登記及日常管理由門診部負責。

　　三、切實落實好心腦血管、惡性腫瘤等慢性病報告制度門急診、住院轄區內的初診病人，如確診為：

　　1、心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中（包括原發性腦實質出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網膜下腔出血）

　　2、惡性腫瘤病例。由首診醫生負責填寫報告卡，為分析評價心腦血管疾病、惡性腫瘤等疾病的發生、流行、控制、預后和預防控制效果、衛生決策、科學研究提供數據支持。

　　四、加強死亡報卡的管理

　　要求臨床醫生對發生我院院內的所有死亡病人均填寫死亡報卡，并在死亡一周內上報預防保健科進行網絡直報。死亡報告率要求100%。

　　五、加強就診患者的宣教

　　切實做好5月31日世界無煙日慶�；顒蛹�10月8日全國高血壓宣傳日、11月14日國際糖尿病宣傳日等健康宣傳活動。每月定期舉辦高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識，真正架起了醫患之間、社區和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護傘。

慢病工作計劃9

　　房縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計劃為進一步落實基本公共衛生服務均等化項目工作在我縣全面開展，遵循突出重點，分級管理的原則，以規范化建設管理為標準，以創建“慢病綜合防治示范區”、“健康湖北”、“疾控工作強基工程”為契機，結合我縣慢病防治實際情況，努力推進湖北省全民健康生活方式行動，逐步開展示范創建等健康促進活動，加強業務培訓，為我縣慢病綜合防治的開展，特制訂20xx年慢病綜合防治工作計劃。

　　一、工作目標

　�。ㄒ唬┤鎸嵤┗竟残l生均等化項目服務慢性非傳染性疾病管理工作，以《國家基本公共衛生服務規范》（20xx年版）為依據和標準，全力做好慢性病相關的基本公共衛生均等化項目服務的工作落實。20xx年常住人口居民健康檔案建檔率要達到100%（紙質和電子），65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病患者登記率達到60%及以上，規范化管理率達到60%及以上，血壓、血糖控制率達到45%及以上。

　�。ǘ┲攸c做好慢性病綜合防治工作，以城鄉居民健康檔案建檔為支撐，積極探索以人群分類管理為基礎，以高血壓、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病為重點的慢病防治工作方法與途徑。

　　（三）積極開展慢性病控制工作。促進縣級以上醫療機構死因監測、網絡報告工作及腫瘤監測工作的進一步實施。督導鄉鎮衛生院城鄉居民健康檔案建檔工作任務的落實，加強質量控制，提高數據質量。

　�。ㄋ模┓e極推進全民健康生活方式行動，以示范創建工作為重心，指導全縣開展形式多樣的'慢性非傳染性疾病相關的健康宣傳、健康促進活動。

　　二、工作措施

　　（一）全面落實居民健康檔案、慢性非傳染性疾病相關的基本公共衛生均等化項目服務工作。

　　1、以建立居民健康檔案為基礎，慢性病健康教育為重點，探索疾控機構指導基層公共衛生開展慢病防治的方法與模式。

　　2、做好業務指導與培訓，推廣國家基本公共衛生服務規范和湖北省慢病社區綜合防治技術，舉辦慢性病綜合防治培訓班，加強慢病防治隊伍能力建設。

　　3、每季度開展居民健康檔案、慢病管理情況的督導、統計和評估，并在全縣進行信息通報。每月及時上報、審核公共衛生信息報表。

　�。ǘ┳龊寐苑莻魅拘约膊∠嚓P的死因監測、腫瘤監測工作。

　�。�1）在縣直醫療機構開展死因監測、腫瘤監測工作，做好常規死因網報審核及分析工作。

　　（2）加強死因、腫瘤監測工作督導，提高死因、腫瘤監測工作質量。

　　（3）舉辦死因監測培訓班，提高專業人員業務素質和工作能力。

　�。ㄈ� 慢性病人隨訪管理

　　1、通過居民健康體檢對發現的慢性病進行登記、管理，重點做好高血壓、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，積極推廣患者自我管理模式。

　　2、督促落實鄉鎮衛生院對轄區內的高血壓病人、糖尿病病人進行一年不低于四次面對面隨訪工作，落實對老年人進行一年一次健康體檢和重性精神病人的隨訪管理，按要求做好相關項目檢查，做好隨訪記錄、填寫存檔備查并保證信息的真實性、準確性。同時做好服務券的督導、管理工作。

　　（四）開展健康教育和健康促進活動

　　1、采取多種形式開展慢性非傳染性疾病相關知識的宣傳健康教育活動、充分利用廣播電視進行宣傳慢性病防治知識。

　　2、組織專業技術人員對慢性病人進行慢性病防治知識講座。

　　（五）積極推進全民健康生活方式行動。

　　1、按照省衛生廳《湖北省全民健康生活方式行動實施方案》的要求，協助衛生行政部門在全市開展全民健康生活方式行動，重點開展全民健康生活方式示范創建活動，有計劃地在全縣建立

　　示范社區，示范單位、示范食堂、示范餐廳、示范超市等，進一步調動廣大居民的積極性，逐步提高居民健康素質。

　　2、在城關、紅塔、軍店、化龍等重點鄉鎮開展全民健康生活方式行動的健康教育和行為干預試點。規范和完善健康促進活動內容，為全面推進全民健康生活方式行動探索和經驗收集，并做好全民健康生活方式行動信息上報工作。

　　三、工作進度

　　1、指導各鄉鎮制定本年度慢性病防治工作計劃，制定完成每季度督導計劃和方案

　　2、制定完成“5、31”世界無煙日、“9、20”全國愛牙日、“10、8”全國高血壓日、“11、14”世界糖尿病日等相關慢性病宣傳日計劃、方案，指導開展好宣傳活動，并完成宣傳總結工作。。

　　3、全年開展“腫瘤監測”、“死因監測”、“全民健康行動”工作，并做好報表、年報分析、統計總結工作。

　　4、12月份整理資料，迎接上級有關部門的年終檢查和考評工作。

慢病工作計劃10

　　為了落實鎮鄉兩級公衛辦工作會議精神，扎實做好高血壓、糖尿病等慢性病的防治工作。聯系我村實際情況，特制定本計劃：

　　（一）、任務目標

　　1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測四次血壓和血糖。

　　2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的`檔案資料，建檔率和規范管理率達90%以上，有效隨訪率達85%。

　　3.轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達100%，糖尿病發現登記率應達100%以上。

　　4.高血壓、糖尿病的上報資料準確、完整、及時。

　�。ǘ┚唧w措施

　　1、設專人負責社區各項慢病防治工作。

　　2、首診測血壓，35歲以上居民每年至少測四次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次）。

　　3、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發現登記率達100%，糖尿病達100%），規范管理和隨訪率均達95%以上，每年隨訪四次。

　　4、掌握轄區65歲以上老年人群（常住人口）的基本情況，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性健康教育工作，有開展工作記錄及資料。

　　5、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。

　　6、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規范地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。

　　7、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

　　20xx年1月1日

慢病工作計劃11

　　一、組織機構職責

　　（一）行政管理機構及其職責

　　縣新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱管委會）職責是：

　　1、制定新型農村合作醫療實施細則、發展規劃、工作計劃和各項規章制度；

　　2、負責基金籌集、使用和管理；

　　3、定期檢查、監督新型農村合作醫療基金籌集、管理和使用情況，保持基金的收支平衡；

　　4、研究解決新型農村合作醫療運行過程中的問題，使基金發揮最大效益，維護參合者權益；

　　5、進行年度工作考核、總結，表彰先進、懲處違規違紀行為；

　　6、定期向縣委、縣人大匯報工作，主動接受社會各界監督。

　�。ǘI務管理機構及其職責

　　管委會下設縣新型農村合作醫療管理中心（以下簡稱農合中心），其職責是：

　　1、執行管委會決定，負責審定新型農村合作醫療定點醫療機構；

　　2、按照規定籌集、管理和使用合作醫療基金，設立新型農村合作醫療基金專用賬戶，嚴格執行新型農村合作醫療基金管理辦法和基金財務核算制度；

　　3、監督檢查定點醫療機構服務質量、收費、藥品價格、報銷程序等情況；

　　4、及時公布合作醫療基金收支和使用情況，主動接受群眾監督；

　　5、按時填寫各種統計報表并及時上報。

　�。ㄈ┒c醫療機構及其職責

　　1、定點醫療機構分為門診統籌、住院統籌及慢病門診三種。

　�、匍T診統籌定點醫療機構：符合村衛生室標準并經合作醫療管理中心驗收合格的村衛生室，各鎮衛生院。

　　②住院定點醫療機構：縣內定點醫療機構包括縣醫院、縣中醫院、京東醫院、婦幼醫院、安康醫院、縣醫院婦產醫院、17所鎮衛生院；市定點醫療機構包括市開灤醫院、工人醫院、人民醫院、協和醫院、婦幼保健院、精神病院（市五院）、傳染病醫院、骨傷醫院（市二院）、華北煤炭醫學院附屬醫院、第255醫院、市中醫院、開灤精神衛生中心。

　�、勐￠T診定點醫療機構：能夠提供合法票據的各級公立醫院。

　　2、各級醫療機構執行標準：

　�、賸D幼醫院、安康醫院、縣醫院婦產醫院、17所鎮衛生院執行鎮級定點醫院補償標準。

　　②縣醫院、中醫院、京東醫院執行縣級定點醫院補償標準。

　�、凼虚_灤醫院、工人醫院、人民醫院、協和醫院、婦幼保健院、精神病院（市五院）、傳染病醫院、骨傷醫院（市二院）、華北煤炭醫學院附屬醫院、第255醫院、市中醫院、開灤精神衛生中心執行市級定點醫院補償標準。

　　④非定點公立醫療機構執行非定點醫院補償標準。

　　3、縣農合中心與定點醫療機構簽訂服務協議。定點醫療機構承擔如下職責：

　�、僮袷匦滦娃r村合作醫療制度，為參合農民提供及時、有效的診療服務；

　�、趪栏裾莆罩委熢瓌t，堅持合理用藥，并嚴格按規定用藥目錄及診療項目目錄執行，目錄內藥品使用率鎮級醫療機構在96%以上，縣級醫療機構在90%以上，具體要求由縣農合中心與定點醫療機構簽訂協議并嚴格執行，使用目錄外藥品和診療項目的，需經患者同意并簽字；

　�、鬯幤穬r格、收費標準執行國家規定，主動接受群眾監督；

　�、苁褂煤献麽t療統一表冊，并定期匯總報送；

　�、荻c醫療機構必須使用全省統一軟件，做到出院即報。

　　二、基金籌集及信息錄入

　�。ㄒ唬┗I資標準：采取個人出資與中央、省、縣財政補貼相結合的方式籌集農村合作醫療基金。參合農民個人繳費每人每年30元；財政補助資金200元（其中：中央財政補助參合農民每人每年100元；省、縣財政補助參合農民每人每年100元），年度籌資標準為每人共計230元。首先按規定提取風險基金，再按每名參合農民25元計提門診統籌基金，其余用于住院統籌、慢性病門診補償、分娩定額補償。

　�。ǘ┗I資方法：由縣農合中心在縣財政設立專用賬戶。個人繳費部分由參合者以戶為單位，按照家庭、村委會、鎮政府的程序逐級上繳，各鎮政府負責轄區內個人繳費部分的籌集工作。農村特困戶、五保戶、孤寡老人、烈屬、七至十級傷殘軍人、帶病復員軍人、殘聯頒發殘疾證的殘疾人，由民政局、殘聯負責提供名單，其個人繳費部分由縣財政給予全額資助。新生兒出生時不在繳費時限內，但其父母當年已經參加新農合的，新生兒自出生之日起自動納入新農合，發生的醫療費用補償與其母親合并計算，直至當地一人最高封頂線。新生兒當年不再繳納個人參合費用，也不統計為當年新農合參合人數，各級財政也不追加相應的補助資金。

　�。ㄈ├U費時間：每年11月底前完成繳費，個人上繳資金一次到位，中途不退還、不補辦。

　　（四）信息錄入：各鎮政府負責本鎮信息錄入、數據核對工作，每年12月15日前完成。電子版報縣農合中心。

　　三、住院統籌、慢病門診補償報銷范圍及非報銷范圍

　　（一）下列醫療項目列入新型農村合作醫療報銷范圍

　　1、參合農民因自然疾病或無責任人的意外傷害(自殺、自殘等除外)，在定點醫療機構和非定點公立醫院就醫所支出的藥費、住院費、手術費、檢查費、處置費、護理費、搶救費等按新型農村合作醫療補償范圍、標準報銷；

　　2、藥品報銷范圍：各級納入住院統籌的定點醫療機構一律執行《省新型農村合作醫療基本藥物目錄》�！妒⌒滦娃r村合作醫療基本藥物目錄》中，屬于《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》和《省納入基本藥物目錄管理的非國家基本藥物目錄》的藥品；住院補償比提高5個百分點。

　　3、診療項目補償范圍：按照《省新型農村合作醫療診療項目補償規定（試行）》執行。

　�。ǘ┫铝许椖坎涣腥胄滦娃r村合作醫療報銷范圍

　　1、服務項目。

　�、賿焯栙M（包括特需門診、專家門診掛號費），門診、住院病歷工本費；

　�、诔鲈\費，自請會診、外請專家手術費，點名手術費，檢查、治療、手術加快費，特需醫療服務費，新生兒費用，陪護費，包床費，護工費，高價病床費（超過最低床位費的費用）；

　　③就醫、轉診交通費，救護車費；

　　④伙食（營養）費，生活用品費，洗理費，擔架費，書報費，保健檔案費，煎藥費，取暖費，空調費，電視費，電話費和醫療費用結算單中“其他”項目中的費用；

　　⑤輸血費（包括全血、成份血和血液制品）；

　�、蕖妒♂t療服務項目規范及服務價格（試行）》范圍外的診療項目（包括新項目、新技術、新器械、新材料等）；

　　⑦醫療機構開展的未經物價和衛生部門審核批準的診療項目。

　　2、非疾病診療項目。

　　①各種健美、美容、美發、美體、減肥、增胖、增高等；

　�、诜枪δ苄哉荨⒊C形（足內、外翻，蹼狀指、趾，口吃，兔唇，斜頸等）；

　�、坭傃溃òǚN植牙）、潔齒、色斑牙、牙齒畸形矯治及其后遺癥；④裝配義眼、假發、假肢等；

　　⑤驗光配鏡（包括隱形眼鏡）等。

　　3、預防保健項目。

　�、兕A防接種、預防用藥、預防注射、疾病普查普治及其并發癥的診療費用；

　　②婦女、兒童保健及其并發癥的診療費用；

　�、刍榍皺z查、妊娠遺傳病診斷；

　　④保健按摩、足療、水療、體療、食療、氣功醫療等；

　�、堇眯罗r合大病統籌基金進行的各種健康體檢（包括出國、出境健康體檢），醫療咨詢（包括健康咨詢、心理咨詢）等；

　　⑥有專項經費支持的各種疾病防治項目，如結核病防治、艾滋病防治、血吸蟲防治、地方病防治等

　�、邍颐赓M治療的疾病項目，減免費用的治療項目減免費用部分。

　　4、保健、康復器械及用品。自用保健、康復的各種按摩、磁療、檢查、化驗、治療的器械和用品，包括助聽器、矯形器、牽引器、拐杖、輪椅、按摩器、磁療用品、護背、護腰、護腕、護膝、血壓測量儀、血糖檢測儀等。

　　5、治療項目。

　　①各類器官或組織移植的器官源或組織源；

　�、谝暳ΤC正術、康復醫療等；

　�、垡魳矾煼ǎň窦膊』颊叱猓�、保健性營養療法、磁療等輔治療項目；

　�、芤赋糁委煛⑿圆≈委�、障礙、男女不孕不育癥診治、流產及其后遺癥、非病理性終止妊娠及其后遺癥等；

　　⑤計劃生育及其并發癥、后遺癥的診療費用；

　　⑥本院借助外院儀器設備與外院合作治療的項目發生的費用。

　　6、不予補償的情形。

　　①工（公）傷、有責任人的交通肇事及其后遺癥、打架斗毆、刑事肇事，酗酒、吸毒、服毒、戒煙、戒毒、自傷、自殘、自殺及醫療事故等；

　�、谟媱澩馍òㄗ匀缓筒±矸置洌�；

　�、鄢鰢透案邸摹⑴_地區發生的醫療費用；

　�、芨鞣N醫療技術鑒定，司法鑒定，工傷、傷殘鑒定，計劃生育病殘兒鑒定等；

　�、菰谧≡浩陂g去外院檢查、治療等發生的費用；

　　⑥縣內非定點醫療機構發生的費用；

　�、叻枪⑨t療機構發生的費用；

　�、嘧≡簳r間不足48小時（轉院除外）所發生的一切費用；⑨非微機打印票據顯示的一切費用。

　　（三）有關住院費用報銷的規定

　　1、床位費：每床每日市級以上按18元、縣級按15元、鎮級按10元標準報銷。超出部分不予支付；低于上述標準的，按實際費用納入報銷范圍。

　　2、參合農民參加商業性醫療保險的，其發生的住院費先由農合中心補償，留存票據原件，農合中心為其提供票據報償手續。

　　四、運行模式及報銷比例

　　按照省市統一部署，自年1月1日起我縣實行大病住院統籌與門診統籌相結合的管理模式。門診、住院管理模式及補償比例如下：

　�。ㄒ唬╅T診統籌管理及報銷比例

　　1、門診統籌的補償范圍

　　①治療費:肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈注射、灌腸、換藥；

　�、卺t技檢查費（限鎮衛生院）：B超、心電圖、X線、化驗等常規檢查費；

　�、鄄牧腺M：一次性輸液器、一次性注射器；

　�、芩幤焚M：鎮按《省新型農村合作醫療基本藥物目錄》、村按《省鄉村醫生基本用藥目錄（試行）》的`規定執行。

　　2、補償標準

　�、傺a償比例：門診補償不設起付線。參合農民在定點門診就醫發生的補償范圍內費用，按30%比例補償。

　�、诜忭斁€：實施年度內，參合農民每人每年最高補償40元。

　　3、補償管理

　�、俳釉\人員應開具新農合專用處方，詳細填寫藥品名稱、規格、劑型、用法及診療項目名稱、數量。

　�、陂T診統籌定點醫療機構與縣新農合管理系統聯網。參合患者持合作醫療證、身份證（戶口本）在本村定點衛生室（本村無定點衛生室的，由鎮新農合管理站指定就近的定點村衛生室）或本鎮衛生院就醫發生的補償范圍內費用，由接診定點醫療機構開具合法門診單據及雙聯處方，按補償標準當即予以補償，并打印結算單（一式三聯），由患者簽字。在鎮定點醫療機構門診單次補償不超過10元，村定點醫療機構門診單次補償不超過6元；每人每天最多補償一次；家庭成員之間不能統籌使用。原門診家庭賬戶有余額的，可以沖抵自付費用。

　　③即報人員應遵循“先驗證，后補償”的原則，認真查驗證件和處方信息，將有關信息錄入合作醫療管理系統，打印結算單。填寫《縣新型農村合作醫療門診補償登記表》（以下簡稱為“門診登記表”），并由參合患者在門診登記表和結算單上簽字，留存聯系電話。

　�、苕傂l生院平均處方金額控制在40元內，村衛生室平均處方金額控制在25元內�？h農合中心每季度統計一次，對處方金額超過標準的，在基金撥付時扣除超額部分的20%。

　�、莞鞫c醫療機構即報人員要做到日清月結。各定點村衛生室每月最后一日下午打印月結表和門診統籌報銷公示表（一式三聯），按規定順序整理門診統籌補償公示表（審驗簽字后返還）、月結表、門診單據、處方（第二聯）和補償單（第一聯），并于下月2日前報鎮新農合管理站審核。管理站匯總后，填制當月定點補償匯總統計表，加蓋新農合管理站業務章，報到縣農合中心復審�？h農合中心復審無誤后，核撥各定點醫療機構墊付的資金。

　�。ǘ┳≡航y籌管理、慢病門診補償、住院分娩及外傷住院

　　1.普通住院

　　同一參合農民本年度內多次住院的，每次住院均扣除相應級別醫療機構起付線費用。

　　住院報銷程序：

　　①參合農民在定點醫療機構住院治療發生的費用，實行出院即報。但無責任人的外傷和同時參加商業性醫療保險的，在市定點醫療機構住院不執行出院即報。執行出院即報的，各定點醫療機構及時記好住院補償臺賬；不執行出院即報的參合農民,自出院之日起兩個月內攜帶就診醫療機構的合法有效票據、住院費用結算清單、病歷復印件、診斷證明、戶口本或身份證、合作醫療證、轉診證明書、村委會出具的證明（無責任人的外傷）到縣農合中心辦理補償。

　�、趨⒑限r民在非定點公立醫療機構住院,自出院之日起兩個月內，需攜帶就診醫療機構的合法有效票據、住院費用結算清單、診斷證明、戶口本或身份證、合作醫療證、病歷復印件、轉診證明書，正常分娩及剖宮產者需另攜帶《準生證》、《出生醫學證明》原件及復印件，到農合中心辦理補償。

　　2、分娩補助與外傷補償

　　產婦分娩實行定額補助，不按住院報銷。正常分娩每人補助200元，剖宮產每人補助300元。定點醫院應將《準生證》及《出生醫學證明》復印件存入該產婦病歷資料中。

　　無第三責任人外傷者住院予以報銷。鎮級醫院起付線500元，補償比65%；縣級醫院起付線1000元，補償比50%；市級以上（含市級）起付線3000元，補償比35%，非定點醫院補償比30%。

　　3、特殊重大慢性病大額門診補償

　�、傧铝刑厥庵卮舐圆〖{入大額門診補償范圍：高心病合并慢性心功能衰竭、高血壓Ⅲ期高危極高危以上、有嚴重神經、精神、肢體功能障礙的腦血管病后遺癥、慢性中及重度病毒性肝炎肝功能失代償期、肝硬化、尿毒癥腎透析、Ⅰ型糖尿病、惡性腫瘤放化療、器官移植術后、血友病、再生障礙性貧血、類風濕性關節炎伴嚴重肢體功能障礙、系統性紅斑狼瘡、精神病、冠脈支架及冠脈搭橋術后、強直性脊柱炎，共16種。

　�、谏陥蟪绦颍簩嵤┠甓葍然颊邞{二級及以上醫療機構診斷證明、檢查報告及住院病歷復印件申請特殊重大慢性病大額門診補償。填寫《縣新型農村合作醫療特殊重大慢性病大額門診報銷補償申請表》，經當地衛生院合作醫療管理站初審、報縣合作醫療管理中心審批合格后，可享受特殊重大慢性病大額門診補償。

　�、劬歪t規定：符合條件的參合患者，憑《縣新型農村合作醫療特殊慢病門診醫療證》在政府舉辦的醫療機構門診檢查治療，產生費用納入大額門診補償范圍。每次帶藥不得超過一個月用量。

　�、軋箐N方法及時間：實施年度內分兩次報銷，第一次報銷時間為6月1日至6月30日，第二次為12月1日至12月25日�；颊邞{對癥藥品處方、檢查報告單、診斷證明及票據，可享受起付線300元、補償比50%的補償，每人每年最高報銷金額3000元。

　　4、年度報銷限額。

　　同一參合農民既有住院補償金額，又有其他病種補償費用的，年度總報銷金額封頂線為80000元。

慢病工作計劃12

　　為了落實紫陽縣疾病控制預防中心工作會議精神，扎實做好高血壓、糖尿病等慢性病的防治工作。根據縣慢性病管理工作計劃，結合我鎮實際情況，特制定本工作計劃：本頁地址：

　�。ㄒ唬�、任務目標

　　1.執行35歲以上全鎮轄區居民患者首診免費測血壓制度；提高高血壓病的檢出率，我院及各村衛生室在門診日志上登記血壓值，每月執行月報表制度。

　　2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范、真實、完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

　　3.轄區內高血壓發現登記率應達85%，并且執行高血壓、糖尿病規范化管理、隨訪、體檢工作。

　　4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

　　（二）具體措施

　　1、有專人負責社區各項慢病防治工作。

　　2、發現可疑高血壓、糖尿病病人立即建立高危人群監測檔案，及時行的`進行隨訪。確診后納入高血壓、糖尿病管理。

　　3、加強宣傳，告知服務內容，使更多患者和居民主動接受服務。

　　4、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發現登記率達5%，糖尿病達2%），規范管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。

　　5、掌握轄區65歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。

　　6、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。

　　7、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規范地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。

　　8、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

慢病工作計劃13

　　1 總論

　　20xx年2月，衛生部在全國社區工作會議上提出：要在全國范圍內推廣“雙向轉診制度”，鼓勵社區醫院實行“首診制”，實現“小病不出社區，大病及時轉診”。“雙向轉診”是根據病情需要而進行的上下級醫院間、�？漆t院間或綜合醫院與�？漆t院間的轉院診治的過程。它有縱向轉診、橫向轉診兩種形式。縱向轉診，即下級醫療對于超出本院診治范圍的病人或在本院確診，治療有困難的病人轉至上級醫院就醫;反之，上級醫院對病情得到控制后相對穩定的病人，亦可轉至下級醫院繼續治療。橫向轉診，即綜合醫院可將病人轉至同級專科醫院治療，�？漆t院亦可將出現其他癥狀的病人轉至同級綜合醫院處置[1]。同樣，不同的�？漆t院之間也可進行上述轉診活動。

　　“雙向轉診制度”是今后我國衛生改革與發展的方向性問題，它可以有效地引導病人合理流動，促進衛生資源合理利用。目前我國建立“雙向轉診制度”仍要做許多工作，關鍵是做好區域衛生規劃�！半p向轉診制度”必須與醫療保障制度改革相銜接、配套，在政策上要鼓勵、引導病人按照規定合理就診。經濟上對不同級別醫院拉開收費標準;技術上規定病種分級診斷、治療和轉診標準，指導醫療服務供需雙方的行為，以保證“雙向轉診制度”的建立和實施。

　　2 材料與方法

　　2.1 參與單位在北京市朝陽區衛生局的統一組織下，北京市垂楊柳醫院與雙井、十八里店、勁松、南磨房和小紅門5家社區衛生服務中心正式簽署了對口支援協議書，并成立數字化雙向轉診研究課題組。每周，我們醫院每天都會派中級職稱以上的醫生到各社區中心應診。

　　北京市垂楊柳醫院是北京東南部一所二級甲等醫院，合作的五個社區衛生服務中心均距離垂楊柳醫院5公里左右，呈放射狀分布。其中雙井社區衛生服務中心服務戶籍人口數9.4萬，十八里店社區衛生服務中心服務戶籍人口數17.6萬，勁松社區衛生服務中心服務戶籍人口12.9萬，南磨房社區衛生服務中心服務戶籍人口10.4萬和小紅門社區衛生服務中心服務戶籍人口7.5萬，五個社區衛生服務中心共計服務人口數合計約57.8萬人。

　　2.2 研究對象對五個社區服務中心中建立健康檔案并符合四種慢性病(高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中)管理要求的病人，要求具有北京市社保和醫保身份，有上轉(社區衛生服務中心—醫院)和下轉(醫院—社區衛生服務中心)要求的病人。

　　2.3 轉診流程設計患者到垂楊柳醫院“協作社區衛生服務中心”就診時，如達到轉診要求，經社區服務中心審核同意，與垂楊柳醫院“社區醫療辦公室”協調，可直接進行轉診。其中，門診病人憑“協作社區”開具的轉診單轉至醫院急診、門診或醫技科室檢查;住院病人憑社區開具的轉診單和入院單轉至醫院相關病房。治愈的患者直接出院，由“協作社區”進行管理。醫院“社區醫療辦公室”還會定期通知患者來醫院復診。我院雙向轉診流程規定如下。

　　2.3.1 社區衛生服務機構病人轉入垂楊柳醫院

　　(1)非急診病人。由社區衛生服務機構的主管醫生填寫雙向轉診單，到垂楊柳醫院社區醫療辦公室安排就診。

　　(2)垂楊柳醫院社區醫療辦公室負責接待持有雙向轉診單的就診病人。

　�、賳渭內∷幒蛦渭儥z查者可由社區醫療辦公室辦理。

　�、诨颊哂缮鐓^辦公室辦理0元掛號，并轉到有關科室。

　　(3)有關科室接到雙向轉診單后，要及時接診，給予診治。

　　(4)需住院患者由社區醫療辦公室負責聯系優先安排住院。

　　(5)急、重癥患者由社區衛生服務機構開具雙向轉診單，而后由垂楊柳醫院社區醫療辦公室(夜間由總值班)聯系急診搶救治療，或由急診綠色通道直接入院治療。

　　2.3.2 垂楊柳醫院病人轉入社區衛生服務機構繼續治療

　　(1)垂楊柳醫院需要轉入社區繼續治療的病人，由主管醫生填寫雙向轉診單(轉診單由患者轉交社區醫生)，并電話通知社區衛生服務機構的工作人員。

　　(2)社區衛生機構接到轉診單后，優先安排患者的治療、康復。

　　(3)垂楊柳醫院的�？漆t生根據病情的需要深入社區隨訪出院的病人。

　　2.4 數字化雙向轉診平臺的搭建有了良好的制度和流程作為依托，再借助信息化網絡交換平臺，病人就可以在社區—醫院—社區進行雙向轉診，這樣也就形成了真正意義上的雙向、快捷的轉診綠色通道。

　　2.4.1 網絡平臺的搭建考慮到網絡安全和方便臨床使用這兩個問題，網絡采用專線網接入的方式，為醫院和各社區服務中心接入光纖。專線網是獨立的，不與互聯網相連，這樣就保證了信息數據的安全和網絡的安全，也有效地防止了計算機病毒的侵入。專線網也可以與醫院和社區衛生服務中心的內部局域網相連，極大地方便了醫生的使用，醫生可在局域網用機上操作雙向轉診模塊，也節省了硬件系統的重復設置。網絡拓撲圖見圖1。

　　考慮到保護病人信息和權限問題，我們為相關操作人員配備了E盾(密碼匙)，操作人員憑E盾登錄慢病管理系統，不使用系統時，將其拔出，避免他人登錄查詢本系統，以致病人信息被泄露。

　　2.4.2 數字化雙向轉診管理系統雙向轉診平臺采用Linux操作系統，JAVA+ORACLE作為開發主要工具，通過WEB方式提供分布式應用。平臺分為住院情況、門診情況、社區衛生中心和疾病評估四大模塊。

　　住院和門診部分由醫院的醫生來操作，住院部分記錄患者在醫院的住院情況，由負責醫生來書寫患者的住院經過、住院時情況，以及出院時情況和出院摘要，還可以根據患者的實際情況，為患者制定隨訪計劃，以便監測患者的病情。社區醫生和門診醫生可以看到患者上次的在院情況，以便為患者做出治療計劃、飲食計劃等。門診部分記錄患者的簡單門診病歷。社區部分可錄入患者的健康檔案。門診醫生和社區醫生也可以為患者制定相應的隨訪計劃。醫院的醫生也可以看到患者的健康檔案，可以更系統地了解患者的患病情況、用藥情況、生活情況等相關的內容。

　　這樣為患者和醫生提供了極大的方便，患者不必攜帶眾多單據去醫院復診，醫生可以輕松地從系統中獲得患者的基本情況，還方便了專科醫生與全科醫生的交流，也方便了醫生全程監控患者的用藥、飲食、運動等情況。隨訪計劃表也方便了醫生提示患者復診。患者采用預約的方式來醫院專門設置的慢病門診進行復診，減少了患者的就診流程，同時也縮短了患者的就診時間，進一步解決看病難的問題。

　　3 結論

　　近幾年，HIS系統已經基本普及，北京市垂楊柳醫院電子病歷系統、PACS、LIS、RIS、手術麻醉系統均已運行，五個社區衛生服務中心的健康檔案和慢病管理也有信息化支持。雙向轉診系統正是在醫院HIS與社區HIS的基礎上構建起來的，但在系統的規劃和建設過程中，有幾方面的考慮。

　　3.1 與醫院HIS及社區HIS互聯病人在住院期間的病歷、醫囑，門診期間的診治情況等，病人在社區的健康檔案等內容，醫生都必須在平臺上錄入后，方可共享查詢。實際上這些內容在醫院HIS系統和社區HIS系統中均有與此相關的內容，而不需再進行二次錄入，可以直接調用及查詢，這樣就相應地減少了工作量，另外病人的基本信息也可以調用，包括一些病人到醫院門診和社區的就診信息以及住院期間的.醫囑應該都可以查詢，方便各級醫生對病人的管理和指導。我們下一步的工作就是實現雙向轉診系統與醫院HIS和社區HIS之間的接口。

　　3.2 檢驗及檢查報告的查詢垂楊柳醫院信息化程度較高，醫生工作站可以直接調閱病人的檢驗檢查結果，尤其在心臟中心可以直接調用病人在院期間的影像檢查圖像，搭橋支架病人的動態影像資料也可以在醫生工作站隨時調閱。雖然社區醫生非常需要調閱到病人在醫院的檢查圖像，但由于圖像報告對網速和存儲要求比較高，所以本次課題沒有開展。這一要求可能會隨著網絡基礎建設和區域衛生信息化的開展而逐步實現。

　　3.3 遠程會診系統目前垂楊柳醫院的醫院信息系統使用的是內部局域網，與互聯網環境完全隔離，這在信息安全上是十分必要的。但在本次課題中發現，許多社區全科醫生需要醫院�？漆t生提供專業指導，有時有圖像視頻的考慮，但由于網絡的局限，不能實現醫院與社區之間互聯互通。這對醫院與社區間資源共享、優勢互補，讓技術力量雄厚的綜合醫院對社區服務中心起到傳幫帶的作用有許多局限，不利于提高社區服務中心的業務水平。遠程會診系統完全可以加強醫院與社區服務站之間的合作，也大大地方便了病人的就近就醫。

　　總之，雙向轉診平臺的建立，健全了社區居民健康的分析與監測，實現了對疾病和健康的雙向監測;雙向轉診平臺的建立，提高了社區突發衛生事件的處理能力，提高了社區人才的素質，加強了多學科的合作，合理配置了衛生資源;雙向轉診平臺的建立，提高了社區衛生服務的質量和水平，讓大多數社區居民了解到常見病、慢性病的發病、基本知識和生活習慣，懂得如何通過健康的飲食、運動和生活方式來預防疾病的發生。

慢病工作計劃14

　　隨著經濟的發展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康，并且給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉鎮，慢性病的基層預防

　　是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關系到慢病的防治效果。為此我院創建慢病綜合防控示范區，并創建慢病綜合防控示范區創建工作領導小組暨技術指導小組，以及將慢病防治工作納入基層衛生考核目標，確保慢病綜合防控示范區創建工作順利完成和慢病管理進一步完善，走“預防為主、防治結合”的道路。根據上級慢病防治相關文件及主管部門的要求，特制定瓦店衛生院院20xx年慢病管理工作計劃：

　　一、工作目標

　　1、建立慢病基礎信息系統。利用計算機管理，對我院慢病示范區對應服務人群的高血壓、糖尿病的病人及新發病人首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領導分管此項工作，責任落實到個人。

　　2、利用居民健康檔案、組織居民進行健康體檢等多種方式，

　　早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發癥發生。

　　4、以我院為基礎，從群體防治出發，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座

　　及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。

　　二、建檔目標

　　1、建立基層居民健康檔案，服務人民。

　　2、建立慢病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實施計劃

　　建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開展預防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機制。

　　1、對各村各組進行健康檔案建立及體檢。

　　2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室血糖檢測記錄等多種方式發現高血壓、糖尿病患者。

　　3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。

　　4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

　　5、高血壓、糖尿病高危人群的.健康指導和干預：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標準、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相

　　關知識及危險因素的了解，給以健康方式的指導，定期測血壓、血糖。

　　6、一般人群的健康促進：根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

　�。�1）在我院及村衛生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個季度更換一次內容。

　　（2）在我院慢病示范區域內每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。

　�。�3）院內開展免費測量血壓。

　　四、培訓及評估

　　按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進行培訓。以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

　　評估時按照慢病建檔動態管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉診執行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關危險行為的改變率及慢性病的藥物規范治療情況，綜合評估。

慢病工作計劃15

　　根據現中心轄區人口數62408人(其中中心55093人，利民路服務站7315人)的基本情況，結合要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛生服務基本項目績效考核辦法》中慢病管理的目標任務，特擬定工作計劃如下：

　　一、服務對象：

　　轄區內35歲及以上原發性高血壓患者；2型糖尿病患者。

　　二、慢病管理服務流程：

　�。ㄈ�4、5診室）

　　三、服務內容：

　�。ㄒ唬�、高血壓患者管理

　　對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發性高血壓）每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導（在門診登記中反映）。

　　按什邡市20xx年各鎮基本公共衛生服務標準任務，20xx年全年應完成高血壓管理人數按所管轄人口比例分解，62408x86%x18.8%x50%≈5045人（中心4454人；服務站591人）。

　　（二）、隨訪評估

　　對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。

　�。�1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的`其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。

　�。�2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　　（3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。

　�。�4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。

　�。�5）了解患者服藥情況。

　�。ㄈ┓诸惛深A

　�。�1）對血壓控制滿意（收縮壓

　�。�2）對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。

　�。�3）對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

　�。�4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

　�。ㄋ模┙】刁w檢

　　對原發性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照《城鄉居民健康健康檔案管理服務規范》健康體檢表。

　�。ㄒ唬�、糖尿病患者管理